• Kontakt
  • Datenschutz

Trepanation ist eine selbstständige Leistung

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart  | Aktenzeichen: 6 K 4261/12 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat für Recht erkannt:

1.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von EUR 3,84 zu gewähren.

2.
Die Leistungsabrechnungen der Beklagten vom 28.08.2012 und vom 24.09.2012 sowie der Widerspruchsbescheid der Widerspruchsstelle der Beklagten vom 09.11.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

3.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

4.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.


Tatbestand

Der Kläger ist B1-Mitglied bei der Beklagten und machte mit Antrag vom 09.08.2012 unter anderem Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen in Höhe von EUR 2.512,98 geltend.

Mit Leistungsabrechnung vom 28.08.2012 erkannte die Bezirksstelle der Beklagten zunächst einen Betrag in Höhe von EUR 1.986,67 als erstattungsfähig an und wies in den Gründen u. a. darauf hin, dass bestimmte Gebührenziffern der GOÄ ohne Begründung nur bis zum 1,8-fachen Satz bemessen werden könnten. Eine Erhö­hung des Steigerungssatzes bis zum 2,5-fachen könne nur mit einer individuell auf den Behandlungsfall zugeschnittenen, insbesondere patientenbezogenen Begrün­dung erfolgen. Die GOZ-Ziffer 2390 könne am selben Zahn und in der gleichen Sit­zung nicht neben den GOZ-Ziffem 2410 und 2440 berücksichtigt werden. Die GOZ-Ziffer 2430 könne nur in Verbindung mit den GOZ-Ziffem 2360, 2380 und 2410 je Zahn und Sitzung einmal berücksichtigt werden. Die nachfolgende Analogziffer GOZ-Ziffer 2410 könne nicht anerkannt werden.

Der Kläger reichte daraufhin mit Telefax vom 06.09.2012 die Ausführungen des zahn­ärztlichen Abrechnungszentrums für Bayern (ABZ) zur Überschreitung von Schwellen­werten nach § 5 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nach.

Daraufhin wurde mit Bescheid der Bezirksstelle der Beklagten vom 24.09.2012 die Leis­tungsabrechnung korrigiert und insgesamt ein Betrag von EUR 2.080,25 als erstat­tungsfähig anerkannt. Für die GOZ-Ziffem 2420 und 2430 wurden weitere Leistungen gewährt.

Im Widerspruchsverfahren zeigte die DGB Rechtsschutz GmbH, Büro ... die Vertretung des Klägers an und machte weitere Ausführungen zu den erhöhten Steigerungssät­zen. Des Weiteren sei die vollständige Ablehnung der Kostenübernahme der analog gesetzten GOZ-Ziffer 2120 nicht nachvollziehbar. Ferner sei die GOZ-Nr. 2390 neben der GOZ-Nr. 2410 abrechenbar, da es sich um zwei voneinander unabhängige Leis­tungen handele.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.11.2012, zugestellt am 12.11.2012, wies die Wi­derspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück. In den Gründen führte die Beklagte im Wesentlichen aus:

Die GOA-Nr. 5000 gehört zu den medizinisch-technischen Leistungen. Satzungsge­mäß ist der 1,8-fache Gebührensatz (laut Leistungsordnung B Nr. 2 lfd.-Nr. 2) zu Grunde gelegt worden.

Zu GOZ-Nr. 2390: In der Begründung zur GOZ des Bundesministeriums kann der Ansatz der Leistung nach der Nummer 2390 allenfalls im Rahmen einer Notfallbehandlung angezeigt sein. Sie ist nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig und nicht z. B. als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2410, 2430 und 2440.

Zu GOZ-Nr. 2120 analog: In der Rechnung wurde die GOZ-Nr. 2120 analog für eine präendodontische Aufbaufüllung angesetzt. In diesem Zusammenhang ist zu beach­ten, dass mit der Wahl der Analogziffer auch alle Einschränkungen (Ausschlüsse, Be­grenzungen der Anzahl etc.) der originären Ziffer zu berücksichtigen sind. Einer endodontischen Behandlung geht meist eine größere karies- oder traumabedingte Zer­störung der Zahnkrone voraus. Oft sind von dieser Zerstörung nicht nur okklusale oder inzisale (Kauflächen-)Anteile des Zahnes betroffen, sondern auch großflächig die Außen- und/oder Innenwände der Zähne, d. h. bukkal oder palatinal/lingual bzw. die Kontaktwände zu den Nachbarzähnen (Approximalwände). Gerade die Destruk­tion der Wandabschnitte macht es schwierig, die im Rahmen der Wurzelbehandlung erforderliche Vermeidung von Verunreinigungen des Wurzelkanalsystems durch Speichel, Blut oder Sulcusexsudat zu gewährleisten. Dies umso mehr, wenn die Sub­stanzdefekte bis aufs Zahnfleischniveau sich herunterziehen oder gar bis unters Zahn­fleisch gehen (subgingivale Defekte). Als Füllungsmaterialien zur Herstellung eines präendodontischen Aufbaus kommen im Grunde nur Komposite infrage. Komposite (GOZ-Nr. 2050 bis 2110) werden durch die Anwendung von Adhäsivsystemen mit der Zahnhartsubstanz verklebt. Sie bieten damit eine absolute Abdichtung zur Defekt­umgebung und bieten mit ihren den Zementen deutlich überlegenen Materialeigen­schaften auch eine Stabilisierung des vorgeschädigten Zahnes. Die Anfertigung eines präendodontischen Aufbaus ist demnach immer dann gefordert, wenn der Zugang zum Wurzelkanalsystem im Rahmen einer Wurzelbehandlung nicht ausreichend von dem den Zahn umgebenden Gewebe isoliert werden kann und/oder wenn eine Stabilisierung der Zahnkrone während der endodontischen Therapie, die sich über mehrere Sitzungen erstrecken kann, zu erzielen ist und die Frakturgefahr während der Behandlungszeit dadurch reduziert werden kann.

Die GOZ-Nr. 2120 analog ist eine Füllungsleistung und stellt in diesem Zusammenhang eine definitive Endversorgung dar. Im vorliegenden Fall erfolgte jedoch der Aufbau des Zahnes 17 wie in der Leistungsbeschreibung zu GOZ-Nr. 2120 (Endversorgung), anschließend wie in der Leistungsbeschreibung zu GOZ-Nr. 2180 (vorbereitende Maßnahme vor Endversorgung), im Anschluss würde er, lt. vorgelegtem Heil- und Kos­tenplan, mit einem Langzeitprovisorium nach GOZ-Nr. 7080 (prov. Versorgung vor Endversorgung) und im Anschluss daran mit einer Krone (Endversorgung) versorgt werden. Somit wäre der behandelte Zahn doppelt endversorgt, was nicht möglich ist.

Zu GOZ-Nr. 2410 analog: Die GOZ-Nr. 2410 wurde analog für eine Wurzelkanalsterilisa­tion mittels Laser berechnet. Die Leistung nach GOZ-Nr. 2410 umfasst alle im zeitli­chen Zusammenhang mit der Aufbereitung des Wurzelkanals notwendigen Maß­nahmen, z. B. auch das Anbohren des Zahnes und das Entfernen der vitalen Pulpa aus dem Wurzelkanal. Mit der Leistung nach GOZ-Nr. 2410 werden auch alle anato­mischen Schwierigkeiten der Lage, des Zustandes und der Form der Wurzel bezie­hungsweise des Kanals erfasst (z. B. Obliterationen, Dentikel, weit offenes Foramen apicale bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum). Dies gilt auch, wenn sich die Maßnahmen auf mehrere Tage erstrecken. Bevor der Wurzelkanal abschlie­ßend gefüllt wird, ist es notwendig, dass keine Entzündung mehr darin vorhanden ist. Maßnahmen, um das Ziel zu erreichen, sind notwendiger Bestandteil der abgerech­neten, in der GOZ originär enthaltenen GOZ-Nr. 2410 ff. und deshalb mit diesen ab­gegolten. Aus diesem Grund gibt es in der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) keine eigenständige GOZ-Nr. für eine Wurzelkanalsterilisation mit Laser. Die Wahl der Verfahren, mit denen der Zahnarzt seine Leistungen erbringt, ist Bestandteil der Leistungen, die in der Gebührenordnung enthalten und mit dem Regelsatz abgegolten sind. Die analog abgerechnete Leistung stellt deshalb keine neue, selbstständige zahnärztliche Leistung dar, sondern es handelt sich um eine Besonderheit des Verfah­rens bzw. Ausführung bei der Erbringung der regulären, in der GOZ enthaltenen Leis­tungen.

Dagegen hat der Kläger am 12.12.2012 Klage erhoben und sich zur Begründung auf sein bisheriges Vorbringen berufen.

Der Kläger beantragt (sinngemäß),

die Bescheide der die Bezirksstelle der Beklagten vom 28.08.2012 und vom 24.09.2012 sowie den Widerspruchsbescheid der Widerspruchsstelle der Beklagten vom 09.11.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere EUR 96,78 (Kassenleistungen) für die mit Antrag vom 09.08.2012 geltend gemachten Aufwendungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie im Wesentlichen Bezug auf die Gründe der angefochte­nen Entscheidungen und führt ergänzend aus: Ergänzend werde zur Ziffer 5000 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angemerkt, dass die Strahlungsintensität auch bei Anwendung der herkömmlichen Röntgentechnik gesundheits- oder umweltgefähr­dende Grenzwerte nicht überschreiten dürfe. Zudem habe das VG Stuttgart mit den Urteilen vom 16.02.2012, Az.: 12 K 753/11- und vom 29.08.2012, Az.: 12 K 1225/12 Klagen von Mitgliedern der PBeaKK gegen die Nichtanerkennung des mit „digitaler Radiographie/(strahlenärmeres) digitales Röntgen" begründeten erhöhten Steigerungs­satzes bei den GOA-Ziffern 5000 und 5004 abgewiesen.

Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsak­ten wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen.


Entscheidungsgründe

Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet das Gericht ohne mündliche Verhand­lung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf weitere EUR 3,84 Kassenleistungen für die mit Antrag vom 09.08.2012 geltend gemachten Aufwendungen, weshalb die angefochtenen Bescheide aufzuheben waren, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in eigenen Rechten (§113 Abs. 5, Abs. 1 VwGO).

Gegenstand der Klage ist die Frage, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger wei­tere Kassenleistungen für die in der vorgelegten Arztrechnung vom 06.08.2012 aufge­führten Gebühren nach der GOÄ-Ziffer 5000 sowie nach den GOZ-Ziffem 2120 ana­log, 2410 analog und 2390 zu gewähren. Rechtsgrundlage für diese Ansprüche ist die Satzung der Beklagten in der Fassung, die zum Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Leistungen maßgeblich war; dies ist vorliegend die zum 01.05.2012 in Kraft getretene Änderung (vgl. dazu VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 07.09.2011 – 2 S 1972/11 –).

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 dieser Satzung der Beklagten haben ihre Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Sat­zung festgelegten Leistungen. Nach Satz 2 der Vorschrift sind Aufwendungen erstat­tungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 2 der Satzung setzt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen weiter voraus, dass die zu Grunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind. Deshalb sind (nur) solche notwendigen Aufwendungen erstattungsfähig, die der Hö­he nach angemessen sind. Für ärztliche Leistungen beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Arzte (GOÄ).

Hiervon ausgehend erfolgte die Ablehnung der Erstattung der GOÄ-Ziffer 5000 mit dem 2,5-fachen Steigerungssatz sowie der GOZ-Ziffem 2120a und 2410a zu Recht. Dies ist im Einzelnen in den angefochtenen Bescheiden zutreffend ausgeführt, wes­halb das Gericht zur Vermeidung von Wiederholungen auf die dort enthaltenen Aus­führungen verweist, denen es folgt (§117 Abs. 5 VwGO).

Ergänzend weist das Gericht noch auf Folgendes hin:

Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte Kassenleistungen für die GOÄ-Ziffer 5000 nur für das 1,8-fache des Gebührensatzes gewährt hat.

Die GOÄ-Ziffer 5000 ist eine Leistung aus dem Abschnitt O der GOÄ. Bei diesen Leis­tungen beschränkt Ziff. 2 Nr. 2b) der Leistungsordnung B der Satzung der Beklagten die erstattungsfähigen Aufwendungen auf das 1,8-fache des Gebührensatzes. Bei Überschreiten des 1,8-fachen des Gebührensatzes werden zusätzliche Leistungen nur gewährt, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien die Überschreitung der Schwellenwerte rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4). Dies ist vorliegend nicht der Fall. Die Begründung der Überschreitung des Schwellen­werts genügt nicht den Anforderungen.

Dabei müssen die Besonderheiten im Sinne § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Be­handlungsfälle, aufgetreten sein. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenver­zeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde (vgl. dazu BVerwG, Urteile vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92 BVerwGE 95, 11, und vom 30. Mai 1996 – 2 C 10.95 – ZBR 1996, 314; OVG NRW, Beschluss vom 04. Dezember 2007 – 6 A 3566/05 –; Hess. VGH, Beschluss vom 22. April 2003 – 3 ZU 95/02 –, juris; VG Aachen, Urt. v. 31.03.2009 – 7 K 1716/08 – juris).

Die im vorliegenden Fall gegebene Begründung genügt nicht diesen Anforderun­gen. In der Rechnung wird hierzu angegeben: „Strahlendiagnostik Zähne, je Projekti­on erhöhter Zeitaufwand und Umstände durch digitale Bildtechnik, Radiovisiographie wegen 90 % weniger Strahlenbelastung, Umweltschonung". Diese Begründung be­zieht sich nicht auf eine durch die Person des Klägers begründete besondere Be­handlung, sondern beschreibt nur allgemein eine bestimmte Art der Behandlung. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Strahlungsintensität auch bei Anwen­dung der herkömmlichen Röntgentechnik gesundheits- oder umweltgefährdende Grenzwerte nicht überschreiten dürfe und insoweit auch die geringere Strahlenbelas­tung den erhöhten Aufwand nicht ausreichend begründet. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Stellungnahme des zahnärztlichen Abrechnungszentrums für Bay­ern (ABZ) vom 03.09.2012, das sich lediglich mit den nicht zulässigen „überzogenen Anforderungen" der Beihilfestelle für eine Absage befasst, ohne eine weitere Begrün­dung für den Steigerungssatz zu liefern (vgl. auch VG Stuttgart, Urteile 16.02.2012 – 12 K 753/11 – zu GOÄ-Ziffer 5000 und v. 29.08.2012 – 12 K 1225/12 – zu GOÄ-Ziffer 5004).

Was die Erstattung der GOZ-Ziffer 2190 betrifft, hat die Beklagte im Widerspruchsbe­scheid ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei dieser Ziffer um eine Füllungsleistung handelt und eine definitive Endversorgung darstelle. Nachdem beim Kläger aber die Endversorgung mit einer Krone erfolgt ist, ist eine analoge Erstattung nach dieser Ziffer nicht möglich. Dem ist der Kläger auch nicht dezidiert entgegengetreten.

Mit der GOZ-Ziffer 2410a am Behandlungstag 12.07.2012 wurde eine Wurzelkanalsteri­lisation mittels Diodenlaser als selbstständige Leistung vor einer Wurzelfüllung gem. § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ-Ziffer 2410 „Aufbereitung eines Wurzelkanals auch retrograd, je Kanal" in Rechnung gestellt. Die Beklagte hat im Widerspruchsbescheid ausführlich erläutert, dass die Wahl der Verfahren, mit denen der Zahnarzt seine Leis­tungen erbringt, Bestandteil dieser Leistungsziffer ist und nicht noch einmal als neue, selbstständige Leistung abrechenbar sei. Auch in der Kommentarliteratur (vgl. dazu Liebold, Raff, Wissing – Stand März 2013, GOZ-Ziffer 2410, Seite 23) ist dazu ausgeführt, dass eine zusätzliche Desinfektion/Sterilisation/Dekontamination der Wurzelkanäle mit dem Laser als unselbstständige Teilleistung, die zur Kanalaufbereitung zwingend dazugehöre, nicht den Tatbestand einer Analogberechnung rechtfertigen könne. Dem schließt sich auch das Gericht an.

Die hingegen in Rechnung gestellte GOZ-Ziffer 2390 durfte abgerechnet werden. Die Beklagte nimmt für ihre ablehnende Entscheidung Bezug auf die Begründung zur GOZ des Bundesministeriums, wonach der Ansatz der Leistung nach der Nummer 2390 allenfalls im Rahmen einer Notfallbehandlung angezeigt sein könne. Sie sei nur als selbstständige Leistung berechnungsfähig und nicht z. B. als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2410, 2430 und 2440. Der vorliegen­den Leistungslegende lässt sich eine derartige Einschränkung aber nicht entnehmen.

Nach dem Wortlaut ist die Trepanation eines Zahnes (Eröffnung der Pulpenhöhle durch Entfernung des die Pulpa umschließenden Hartgewerbes wie Zahnschmelz und Dentin) nicht als alleinige Leistung definiert, sondern lediglich als selbstständige Leistung. In der Kommentierung zur GOZ (dazu Liebold, Raff, Wissing – Stand März 2013, GOZ Ziffer 2390, Seite 9) wird insoweit ausgeführt, dass es auch zahnmedizinisch gute Gründe gebe, dass sich eine solche Einschränkung in der Leistungsziffer nicht finde. Denn die Trepanation sei keine „Zugangsleistung" zur Erbringung anderer Leis­tungen (also eine unselbstständige Teilleistung), sondern stelle eine eigene selbstständi­ge Therapiemaßnahme dar. Diese könne entweder solitär im Rahmen einer Notfallendodontie erfolgen oder aber kombiniert werden mit weiteren eigenständigen endodontischen Behandlungsmaßnahmen. Die Trepanation stelle auch keinen me­thodisch zwingenden Bestandteil einer Wurzelbehandlung dar. So müsse in Fällen von Zahnfrakturen mit freiliegender Pulpa oder in Fällen großflächiger Zerstörung von Zahnhartsubstanz durch großflächige Karies nicht trepaniert werden, bevor z. B. eine Vitalexstirpation nach GOZ-Nr. 2360 oder eine Wurzelkanalaufbereitung nach der GOZ-Nr. 2410 erfolgen könne.

Die durchgeführte Trepanation ist somit als selbstständige Leistung nach GOZ-Ziffer 2390 zu vergüten. Bei dem mit der Beschreibung „überdurchschnittlicher Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad aufgrund eingeschränkter Sicht und/oder Zugangsmöglich­keit" ausreichend begründeten und damit anzusetzenden Steigerungssatz von 3,5 errechnet sich daraus eine Gebühr in Höhe von EUR 12,80. Der Kassenanteil (30 %) beläuft sich dabei auf EUR 3,84. Die Klage hat deshalb in dieser Höhe Erfolg. Die Klage war daher mit der Kostenfolge des § 155 Abs. 1 S. 3 VwGO abzuweisen. Nachdem die Beklagte nur zu einem geringen Teil unterlegen ist, waren dem Kläger die Kosten des Verfahrens voll aufzuerlegen.


Ausdruck Urteil - PDF