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Subgingivale Belagsentfernung neben PZR

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart  | Aktenzeichen: 3 K 3921/12 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

In der Verwaltungsrechtssache wegen Kassenleistung hat das Verwaltungsgericht Stuttgart – 3. Kammer – für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin zu den ihr entstandenen Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung ausweislich der Rechnung weitere Kassenleistungen in Höhe von EUR 4,70 zu gewähren.

Die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 07.08.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 22.10.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.


Tatbestand

Die Klägerin ist B1-Mitglied bei der Beklagten mit einer Tarifklasse in Höhe von 30 v. H.

Mit Formularantrag vom 22.07.2012 beantragte sie die Gewährung von Kassenleistungen u. a. zu Aufwendungen in Höhe von EUR 167,82, die ihr durch eine zahnärztliche Behandlung entstanden waren. Hierbei waren neben dem 28-maligen Ansatz der Gebührenziffer 1040 GOZ für eine professionelle Zahnreinigung jeweils mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz 6-mal die Gebührenziffer 4005 GOZ jeweils mit dem Faktor 1,0 für eine subgingivale Belagsentfernung „im Rahmen der PZR“ gem. § 6 Abs. 1 GOZ, entsprechend: Erhebung eines Gingivalindex und/oder eines Paradontalindex" in Ansatz gebracht worden.

Mit Leistungsabrechnung vom 07.08.2012 gewährte die Beklagte der Klägerin hierfür, ausgehend von einem erstattungsfähigen Betrag in Höhe von EUR 152,16, Kassenleistungen in Höhe von EUR 45,65. Die Versagung darüber hinausgehender Kassenleistungen wurde damit begründet, dass die Analogziffer 4005 GOZ nicht habe anerkannt werden können. Für den Mehraufwand sei deshalb bei der Gebührenziffer 1040 GOZ an sechs Zähnen der Faktor 3,5 anerkannt worden. Hierdurch verblieb der Klägerin ein Selbstbehalt an Kassenleistungen in Höhe von EUR 4,70.

Zur Begründung ihres Widerspruchs verwies die Klägerin auf eine beigefügte Stellungnahme ihrer behandelnden Zahnärzte. Danach wurde bei ihr an den Zähnen mit Taschentiefen von 5 mm im Zuge der professionellen Zahnreinigung eine subgingivale Belagsentfernung vorgenommen. Diese sei nicht Inhalt der in der GOZ 2012 beschriebenen Position 1040, medizinisch jedoch notwendig und Inhalt der wissenschaftlich beschriebenen und seit 1981 anerkannten professionellen Zahnreinigung. Eine Erhöhung des Steigerungsfaktors bei der GOZ-Position 1040 entspreche daher nicht der Leistungsbeschreibung einer supragingivalen Belagsentferung. Ergänzend wurden weitere Unterlagen der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, eine Kopie aus dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer zur Analogberechnung und die Kopie eines Aufsatzes von Eickholz, Glossar der Grundbegriffe für die Praxis aus Paradontologie 2007, 165 f. vorgelegt.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 22.10.2012 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, laut der Abrechnungsbestimmung zur Nr. 1040 GOZ seien daneben die Nummern 4070 bzw. 4075 GOZ in direktem Abgriff auf das Leistungsverzeichnis der GOZ ausdrücklich nicht berechnungsfähig.

Die professionelle Zahnreinigung sei ein Maßnahmepaket zur systematischen Entfernung aller Arten von (klinisch erreichbaren) Belägen auf den Zahnoberflächen und den freiliegenden Wurzeloberflächen im supragingivalen und gingivalen Bereich der Zähne.

Parodontalchrirugische Maßnahmen (Nrn. 4070 und 4075 GOZ) beträfen dagegen den subgingivalen Bereich und dürften an demselben Zahn neben der professionellen Zahnreinigung nicht berechnet werden.

Ebenso sei ein Analogansatz der Nr. 4005 GOZ für die subgingivale Konkrement-/Belagsentfernung nicht gebührenordnungskonform. Zwar könnten gemäß § 6 Abs. 1 GOZ selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen worden seien, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Für eine subgingivale Konkremententfernung im Rahmen einer parodontalchirugischen Therapie sehe die GOZ die Gebühr nach den Nrn. 4070 bzw. 4075 GOZ vor.

Werde die subgingivale Belagsentfernung als nichtchirurgische Maßnahme durchgeführt, handle es sich jedoch nicht um eine neue selbstständige Leistung, sondern um eine solche, die im Gebührenverzeichnis der GOZ bereits beschrieben sei. Variationen einer bereits in der GOZ beschriebenen Leistung seien nicht berechnungsfähig. Dies folge aus § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ. Aufgrund des erhöhten Reinigungsbedarfs sei die Nr. 1040 GOZ für sechs Zähne jedoch mit dem 3,5-fachen Faktor nachträglich anerkannt worden.

Am 22.11.2012 hat die Klägerin Klage erhoben und zu deren Begründung im Wesentlichen auf ihr bisheriges Vorbringen verwiesen.

Die Klägerin beantragt bei sachdienlicher Auslegung ihres Begehrens schriftlich,

die Beklagte zu verpflichten, zu den ihr entstandenen Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung ausweislich der Rechnung vom 20.07.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von EUR 4,70 zu gewähren und die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 07.08.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 22.10.2012 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt schriftlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf die Ausführung im angefochtenen Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, dass die mit der GOZ-Nr. 4005a analog berechnete subgingivale Belagsentfernung bereits Bestandteil der in derselben Sitzung erbrachten Leistung nach der GOZ-Nr. 1040 sei. Denn nach deren Leistungsbeschreibung umfasse die professionelle Zahnreinigung das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Da gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei, keine Gebühr berechnet werden könne, habe die GOZ-Nr. 4005a nicht anerkannt werden können. Dem Mehraufwand für die subgingivale Belagsentfernung an sechs Zähnen sei insoweit durch die Anerkennung eines erhöhten Steigerungssatzes (Faktor 3,5) bei der GOZ-Nr. 1040 Rechnung getragen worden.


Entscheidungsgründe

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet das Gericht ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die Klage ist mit dem als sachdienlich erachteten Antrag zulässig. Denn nur hinsichtlich nicht gewährter Kassenleistungen ist die Beklagte passiv legitimiert. Zwar setzt sie auch die Beihilfe im Auftrag des Dienstherrn fest. Widerspruch und die sich gegebenenfalls anschließende verwaltungsgerichtliche Klage haben sich jedoch hinsichtlich der versagten Beihilfe gegen den Dienstherrn zu richten und sind in einem gesonderten Verfahren zu verfolgen. Hieran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Beklagte im Auftrag des Dienstherrn zunächst auch die Entscheidung über die zu gewährende Beihilfe trifft und auch Beihilfeanträge zunächst nicht beim Dienstherrn, sondern bei der Beklagten einzureichen sind (ständige Rechtsprechung der Kammer, vgl. zuletzt Urt. v. 13.12.2012 3 K3578/12 ).

Die Klage ist mit dem solchermaßen als sachdienlich erachteten Antrag auch begründet. Denn die Klägerin hat Anspruch auf die Gewährung weiterer Kassenleistungen zu den ihr entstandenen Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung in Höhe von EUR 4,70 (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO); die angefochtenen Bescheide waren deshalb auch in diesem Umfang aufzuheben.

Gemäß § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten haben die Mitglieder und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 dieser Satzung festgelegten Leistungen. Maßgeblich ist jeweils die im Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen geltende Fassung der Satzung (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschl. v. 16.06.2003 - 4 S 804/01 IÖD 2003, 199, und vom 07.09.2011 – 2 S 2179/11 –). Dies ist für die streitigen Aufwendungen, die am 14.07.2012 entstanden sind, die Satzung der Beklagten in der Fassung der 82. Änderung (Stand: 01.05.2012). Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, dass allein die Satzung gegebenenfalls i. V. mit den Beihilfevorschriften des Bundes eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen bildet. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich vorgesehen sind, können hiernach nicht gewährt wenden (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 02.07.1996 – 4 S 1796/95 VGHBW-Ls 1996, Beil. 9 B 6 – IÖD 1997, 48). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind. Die Mitglieder der Beklagten und deren mitversicherte Angehörige sind hierbei verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können Leistungen gekürzt oder versagt werden. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen entscheidet die Postbeamtenkrankenkasse; bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit, ist sie berechtigt, ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten einzuholen. Nach § 32 Abs. 1 der Satzung der Beklagten sind Aufwendungen für zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen nach der Maßgabe des § 30 grundsätzlich erstattungsfähig. Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).

Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die Rechnung der behandelnden Zahnärzte der Klägerin auch hinsichtlich des 6-maligen Ansatzes der Gebührenziffer 4005a GOZ nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte in der vorliegend maßgeblichen Fassung (GOZ 2012) erstellt worden. Denn nach der Leistungslegende der Gebühren-Nr. 1040 GOZ umfasst die professionelle Zahnreinigung das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen, einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, Entfernen des Biofilms, Oberflächenpolitur und geeigneter Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Diese Leistung ist danach neben den Leistungen nach den Gebührenziffern 4070 und 4075 nicht berechnungsfähig.

Die Leistung nach der Gebührenziffer 1040 GOZ umfasst danach allerdings nicht das Entfernen von subgingivalen Belägen. Nach den von der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe und des Kommentars zur GOZ von Liebold/Raff/Wissing ist daher das Entfernen subgingivaler Beläge auf nicht chirurgischem Wege gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog berechenbar. Hierfür ist nach dem Kommentar von Liebold/Raff/Wissing, (Stand: Dezember 2011, S. 2 zur Gebührennr. 4005 GOZ) eine analoge Anwendung der Gebührenziffer 4005 GOZ neben einer professionellen Zahnreinigung gerechtfertigt.

Nicht erheblich ist, ob diese Auslegung der GOÄ zutreffend ist. Denn nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urt. vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 NVwZ-RR 2010, 365) sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. hierzu auch Urt. des VG Stuttgart vom 10.11.2010 – 6 K 3468/10 –). Diese Grundsätze gelten auch für die Kassenleistungen der Beklagten, wie sich aus dem genannten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts ergibt. Deshalb sind die Aufwendungen für Leistungen nach der Gebührenziffer 4005a GOZ neben Autwendungen für Leistungen nach der Gebührenziffer 1040 GOZ angemessen, denn die Auslegung der GOZ durch den behandelnden Zahnarzt der Klägerin ist im Hinblick auf die vorgelegten Unterlagen jedenfalls vertretbar. Hierfür spricht im Übrigen auch, dass die Bundeszahnärztekammer die gesonderte Berechnungsfähigkeit der subgingivalen Belagsentfernung neben der Berechnung einer supragingivalen Belagsentfernung bei den gleichen Zähnen als zusätzlich berechnungsfähige Leistung ansieht.

Darüber hinaus ist weder von der Beklagten vorgetragen noch sonst für das Gericht ersichtlich, dass der Dienstherr insoweit rechtzeitig für Klarheit über die Auslegung der genannten Gebührenziffern der GOZ gesorgt hat.

Ist somit ein weiterer Betrag in Höhe von EUR 15,66 erstattungsfähig (28-mal GOZ- Nr. 1040 mit dem jeweils 2,3-fachen Faktor = EUR 101,36 und zusätzlich 6-mal GOZ-Nr. 4005a mit dem jeweils 1,0-fachen Faktor = EUR 27,00 abzüglich eines bisher anerkannten Betrags in Höhe von EUR 112,70), entfallen hierauf im Hinblick auf die Tarifklasse der Klägerin weitere Kassenleistungen in Höhe von 30 v. H. EUR 4,70.


Ausdruck Urteil - PDF