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Photodynamische Therapie

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart  | Aktenzeichen: 13 K 4557/11 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Das Verwaltunasgericht Stuttgart hat auf der mündliche Verhandlung vom 11. März 2013
für Recht erkannt:

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt.

Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger weitere Kassenleistungen i. H. v. EUR 572,82 zu zahlen. Die Leistungsabrechnung vom 27.06.2011 und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 23.11.2011 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Von den Kosten des Verfahrens tragen der Kläger 5%, die Beklagte 95%.

Die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Vorverfahren durch den Kläger wird für notwendig erklärt.


Tatbestand

Der Kläger ist A-Mitglied der Beklagten. Mit Antrag vom 13.03.2011 machte er Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen i. H. v. EUR 2.248,79 zur Erstattung geltend. Mit Leistungsabrechnung vom 27.06.2011 setzte die Beklagte den erstattungsfähigen Betrag i. H. v. EUR 1.586,09 fest. Nicht als erstattungsfähig angesehen wurde die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5 (Behandlungstag 15.02.2011). Bei der zweimaligen Abrechnung der GOZ Nr. 705 wurde statt des angesetzten Faktors 5,0 nur der Faktor 3,5 anerkannt. Die analoge Abrechnung der GOZ-Nr. 407 (Behandlungstag 16.02.2011) und der GOZ-Nrn. 219 und 502 wurde abgelehnt. Statt des zweimaligen Ansatzes der GOZ-Nr. 203 (Behandlungstag: 24.02.2011) wurde nur die einmalige/Abrechnung der GOZ-Nr. 203 als erstattungsfähig angesehen. Insgesamt verblieb dem Kläger damit ein Selbstbehalt i. H. v. EUR 652,70. Auf die Aufstellung der Beklagten im Widerspruchsbescheid vom 23.11.2011 wird Bezug genommen.

Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.11.2011 zurück. Auf die Begründung des Widerspruchsbescheids wird Bezug genommen.

Der Widerspruchsbescheid wurde dem Kläger am 25.11.2011 zugestellt.

Am 23.12.2011 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor: Die analoge Berechnung der Ziff. 219 GOZ für die antimikrobielle photoaktivierte Desinfektion sei gerechtfertigt. Es handle sich um ein in der Zahnmedizin anerkanntes Verfahren zur Abtötung von Bakterien. Dieses Verfahren sei erst nach Erlass der GOZ 1988 bis zur Praxisreife entwickelt worden. Im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten sei es auch wissenschaftlich anerkannt. Das angewandte Verfahren könne daher gem. § 6 Abs. 2 GOZ analog abgerechnet werden. Die Ablehnung der Abrechnung der GOZ-Nr. 5 (Behandlungstag: 15.02.2011) sei nicht gerechtfertigt. Die GOZ-Nr. 203 sei zu recht zweimal berechnet worden. Es könnten mehrere Maßnahmen nach GOZ-Nr.. 203 mehrmals pro Sitzung im gleichen Gebiet berechnet werden, wenn es sich um verschiedene, selbständige Leistungen handele. Dies werde auch durch die insoweit vorliegende zivilgerichtliche Rechtsprechung bestätigt.

Der Einsatz eines Dentalmikroskops sei zu recht analog unter Ansatz der GOZ-Nr. 502 abgerechnet worden. In zwei zivilgerichtlichen Verfahren hätten sich die vom Gericht benannten Gutachter beim Einsatz von Dentalmikroskopen für eine analoge Berechnungsmöglichkeit ausgesprochen. Zu einer gerichtlichen Entscheidung sei es nicht gekommen, weil die beklagten Versicherungen in beiden Fällen den Klägern sofort die komplette Übernahme der Forderung angeboten hätten.

Mit Schriftsatz vom 13.03.2012 hat die Beklagte der Klage in Bezug auf die analog abgerechnete GOZ-Nr. 407 der Klage i. H. v. EUR 49.42 abgeholfen. Die Beteiligten haben daraufhin den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung i. H v. EUR 49,42 für erledigt erklärt.

Der Kläger beantragt nunmehr noch,

die Beklagte zu verurteilen, ihm weitere Kasserlleistungen i. H. v. EUR 603,18 zu zahlen und die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 27.06.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2011 aufzuheben, soweit sie entgegenstehen.

Außerdem beantragt der Kläger sinngemäß, die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten durch ihn im Vorverfahren für notwendig zu erklären.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung beruft sie sich auf die Begründung ihres Widerspruchsbescheids vom 23.11.2011.

Mit Beschluss vom 15.02.2013 ist der Rechtsstreit dem Berichterstatter als Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.

Dem Gericht haben die Verwaltungsakten der Beklagten (Blatt 1-51) vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen. Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die im Verfahren gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.


Entscheidungsgründe

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 einzustellen.

Im Übrigen ist die Klage zulässig und überwiegend begründet. Der Kläger hat Anspruch auf die Zahlung weiterer Kassenleistungen i. H. v. EUR 572, 82. Soweit die angefochtenen Bescheide dem Kläger die Erstattung in dieser Höhe versagt haben, sind sie rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO).

Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten (künftig. Satzung) haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig. Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen. Die Leistungsordnungen sind Bestandteil der Satzung. Nach § 30 Abs. 3 a) ist die Beklagte leistungsfrei bei Anwendung oder Durchführung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und bei Verordnung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Heilmittel. Nach § 32 Abs. 1 der Satzung sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche und kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen nach der Maßgabe des § 30 der Satzung grundsätzlich erstattungsfähig. Nach § 32 Abs. 2 S. 2 der Satzung müssen die Rechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein.

Da sich Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen sonach im Wesentlichen nach deren Beihilfefähigkeit richtet (§ 30 Abs. 1 S. 2 der Satzung), ist bei der Anwendung der bis zum 31.12.2011 geltenden Gebührenordnung (Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ - und das hierzu ergangene Gebührenverzeichnis) auf die höchstrichterliche Rechtsprechung zum Beihilferecht zurückzugreifen (vgl. insbes. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - BVerwG 2 C 79.08). Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten). Bei der Behandlung durch Ärzte bzw. Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (vgl. insbes. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - BVerwG 2 C 19.06 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18). Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (BVerwG, a. a. O.). Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, sind beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 a. a. O. unter Hinweis auf seine Urteile vom 17.02.1994 - BVerwG 2 C 10.92 - BVerwGE 1995, 117 und vom 30.05.1996 - BVerwG 2 C 10.95 - Buchholz 210 § 5 BhV Nr. 12).

Unter Zugrundelegung dieser Rechtsprechung erweist sich danach der überwiegende Teil der von der Beklagten vorgenommenen Abzüge als unberechtigt.

Im Einzelnen:

1. GOA-Nr. 5 (Behandlunqstaq 15.02.2011):

Nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte („Grundleistungen und allgemeine Leistungen") sind die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Diese Beschränkung ist, wie der Kläger zutreffend ausführen lässt, beim Ansatz der GOÄ-Nr.5 im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung nicht einschlägig; Leistungen nach den Abschnitten C bis O des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ werden hier nicht erbracht. Daher durfte die GOÄ-Nr. 5 auch am 15.02.2011 abgerechnet werden.

2. GOZ- Nr. 219 analog für eine „antimikrobielle photo - aktivierte Desinfektion":

Der analoge Ansatz der GOZ- Nr. 219 bei Durchführung einer „antimikrobiellen photo - aktivierten Desinfektion" bzw. für eine antimikrobielle Therapie (aPDT) ist gerechtfertigt. Zur weiteren Begründung wird auf die einschlägigen Ausführungen im Urteil AZ: 13 K 4202/11 vom heutigen Tage Bezug genommen.

3. Analoge Abrechnung der GOZ-Nr. 502 für den Einsatz des Dentalmikroskops bei zahnärztlichen Behandlunqsmaßnahmen:

Diese Abrechnung ist zu recht erfolgt. Zur weiteren Begründung wird auf die einschlägigen Ausführungen in dem o. g. Urteil, AZ: 13 K 4202/11, Bezug genommen.

4. Zweimaliger Ansatz der GOZ-Nr. 203 am 24.02.2011:

Die Abrechnung entspricht insoweit einer vertretbaren Auslegung der GOZ-Nr. 203. Die grundsätzliche Zulässigkeit der mehrfachen Berechnung der GOZ-Nr. 203 bei Maßnahmen in einer Kieferhälfte wird im GOZ - Kommentar von Liebold/Raff/Wissing (GOZ V - 2.2 - 15,19) vertreten. Der Klägervertreter hat zudem aus der zivilgerichtlichen Rechtsprechung zwei Urteile des OLG Düsseldorf vom 28.06.2001 (AZ: 8 U 138/00) und vom 13.05.2002, AZ: 8 U 32/01) benannt, die ebenfalls eine Mehrfachabrechnung der GOZ-Nr. 203 in einer Sitzung bejaht haben wenn es sich um getrennte selbständige Leistungen handelt bzw. um Einzelmaßnahmen in jeweils unterschiedliche Behandlungsphasen. Diese einschränkenden Voraussetzungen liegen nach der zahnärztlichen Rechnung vom 09.03.2011 vor. Bei dieser Sachlage ist im Blick auf den zweifachen Ansatz der GOZ-Nr. 203 von einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung auszugehen.

5. Abrechnung der GOZ Nr. 705 (zweimal) mit dem Faktor 5,0:

Hier hat die Beklagte zu Recht Kürzungen vorgenommen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 4 der Satzung ergeben sich die erstattungsfähigen Höchstsätze aus den Leistungsordnungen. Den Leistungsordnungen der Beklagten - die Leistungsordnung A verweist insofern auf die Leistungsordnung B - ist die Erstattungsfähigkeit generell auf das 3, 5-fache des Gebührensatzes beschränkt. Das 5,0-fache des Gebührensatzes ist somit nicht erstattungsfähig.


Die Kostenentscheidung beruht, soweit der Rechtsstreit übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt erklärt worden ist, auf § 161 Abs. 2 VwGO. Insoweit waren die Kosten der Beklagten aufzuerlegen, da sie den geltend gemachten Anspruch anerkannt hat, ohne dass eine dem Kläger zuzurechnende Änderung der Sachlage eingetreten ist. Im Übrigen beruht die Kostenentscheidung auf § 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten im Vorverfahren ergibt sich aus § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO. Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten schon im Vorverfahren ist im Regelfall anzuerkennen zumal der Bürger nur in Ausnahmefällen in der Lage ist, selbst seine Rechte gegenüber der Verwaltung ausreichend zu wahren (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 17. Aufl., 2011, § 162 Nr. 18, m. w. N.).

Rechtsmittelbelehrung:

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung zu, wenn sie vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung ist beim Verwaltungsgericht Stuttgart, Augustenstraße 5, 70178 Stuttgart oder Postfach 10 50 52, 70044 Stuttgart, innerhalb eines Monats nach Zustellung dieses Urteils zu stellen. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist bei dem Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, Schubertstraße 11, 68165 Mannheim oder Postfach 103264, 68032 Mannheim, einzureichen, wenn sie nicht bereits mit Antragstellung beim Verwaltungsgericht Stuttgart erfolgt ist. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1.
ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2.   
die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3.   
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4.   
das Urteil von einer Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5.   
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Vor dem Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten, außer in Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder andere in § 67 Absatz 2 VwGO bezeichnete Personen und Organisationen zugelassen.




Beschluss vom 11 .März 2013

Der Wert des Streitgegenstandes wird gemäß den §§ 63 Abs.2, 52 Abs.3 VwGO auf

EUR 652,70

festgesetzt.

Rechtsmittelbelehrung

Gegen die Festsetzung des Streitwerts ist die Beschwerde an den Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg in Mannheim, Schubertstraße 11, 68165 Mannheim oder Postfach 103264, 68032 Mannheim, gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes EUR 200,00 übersteigt. Sie ist beim Verwaltungsgericht Stuttgart, Augustenstraße 5, 70178 Stuttgart, oder Postfach 105052, 70044 Stuttgart, schriftlich oder zu Protokoll der Geschäftsstelle einzulegen und dann zulässig, wenn sie vor Ablauf von sechs Monaten nach Rechtskraft der Entscheidung in der Hauptsache oder anderweitiger Erledigung des Verfahrens eingelegt wird. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde kann von den Beteiligten selbst oder von einem Prozessbevollmächtigten eingelegt werden. Als Bevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder andere in § 67 Absatz 2 VwGO bezeichnete Personen und Organisationen zugelassen.


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