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Gesonderte Berechnung der Entfernung von Bögen

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart  | Aktenzeichen: 12 K 3839/12 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

In der Verwaltungsrechtssache hat das Verwaltungsgericht Stuttgart - 12. Kammer - ohne mündliche Verhandlung am 24. April 2014 für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verpflichtet, den Aufwendungen aus dem Behandlungsplan des Kieferorthopäden … vom 18.04.2012 in der Fassung von dessen Stellungnahme vom 21.05.2012 für den Ansatz der Nummer 2702 GOÄ für die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen zuzustimmen.

Der Bescheid der Beklagten vom 16.05.2012 und ihr Widerspruchsbescheid vom 16.10.2012 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.


Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Zustimmung zu Aufwendungen auf Grundlage eines vorgelegten kieferorthopädischen Behandlungsplans. Der Kläger ist bei der Beklagten als B-Mitglied krankenversichert Die Tochter des Klägers ist über den Kläger bei der Beklagten mitversichert. Der Kläger erhält Kassenleistungen in Höhe von 20 % für seine Tochter. Am 23.04.2012 reichte der Kläger bei der Beklagten einen kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 18.04.2012 für seine Tochter zur Genehmigung ein. Die Gesamtkosten der Behandlung sind darin mit EUR 8245,88 veranschlagt. Als vorgesehene Maßnahme ist u. a. GOÄ-Ziffer 2702 „Wiederanbringung einer gelösten Apparatur" vorgesehen. Mit Bescheid vom 16.05.2012 erteilte die Beklagte grundsätzlich die Zustimmung zur Behandlung, informierte den Kläger jedoch darüber, dass der für die GOÄ-Ziffer 2702 veranschlagte Honorarbetrag in Höhe von EUR 522,99 nicht erstattungsfähig sei. Aus den Verwaltungsakten geht hervor, dass die Beklagte davon ausging, dass die GOÄ-Ziffer 2702 nur im Zusammenhang mit einer Kieferbruchbehandlung beihilfe- und erstattungsfähig sei.

Der Kläger erhob dagegen mit Schreiben vom 23.05.2012 Widerspruch und reichte eine Stellungnahme des behandelnden Kieferorthopäden vom 21.05.2012 ein, wonach die GOÄ-Ziffer 2702 das Wiederanbringen, die Änderung oder auch das Entfernen von Schienen und Stützapparaten beschreibe. Ziffer 2702 GOÄ könne danach für die Ausgliederung von Bögen verwendet werden. Außerdem legte der Kieferorthopäde eine Kommentierung der Bundeszahnärztekammer zur GOZ 2012 (Ziffer 6150) vor, wonach die Entfernung eines ungeteilten Bogens unter Ziffer 2702 GOÄ beschrieben wird

Mit Schreiben vom 13.07.2012 erläuterte die Beklagte ihre Entscheidung und führte ergänzend u. a. aus, bei den Leistungen nach Ziffer 2702 GOÄ handele es sich um Behandlungen von Kieferfrakturen oder Erkrankungen im Kiefer-/Gesichtsbereich. Im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung würde diese Gebühren-nummer „analog" abgerechnet, weil in der Regel eine Kieferfraktur nicht vorliege. Mit den Ziffern 6040 bzw. 6050 GOZ seien vorbereitende Maßnahmen, z. B. Abformungen, sowie die Eingliederung von herausnehmbaren Apparaturen, Verlaufskontrollen, ggf. die Entfernung von Bögen und Teilbögen und Maßnahmen zur Retention abgegolten. Im vorliegenden Fall solle die Nummer 2702 GOÄ für die Ausgliederung von Bögen berechnet werden. Dies könne daher nicht genehmigt werden.

Mit Schreiben vom 31.08.2012 reichte der Kläger eine Stellungnahme der Ärztekammer des Saarlandes - Abteilung Zahnärzte - vom 28.08.2012 ein. Darin wurde im Wesentliche ausgeführt, die Ziffern 6040 und 6050 GOZ bezögen sich ausschließlich auf herausnehmbare Apparaturen, also auf die Entfernung von Bögen und Teilbögen an herausnehmbaren Apparaturen. Die Leistung zur Entfernung von Bögen oder Teilbögen an festsitzenden Apparaturen sei im Gebührenteil der GOZ nicht beschrieben. Das Entfernen von Bögen oder Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen sei vom Behandler daher gemäß § 6 Abs. 2 GOZ nach der Gebührenposition 2702 GOÄ zu berechnen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.10.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie u. a. aus, die GOÄ-Ziffer 2702 stelle eine Maßnahme der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie dar. Die Durchführung chirurgischer Maßnahmen sei dem Behandlungsplan jedoch nicht zu entnehmen. Die Leistung („Wiederanbringung einer gelösten Apparatur") sei Teil der kieferorthopädischen Positionen der GOZ und könnten nicht neben den GOZ-Ziffern 6000 bis 6260 berechnet werden. Da vorliegend die GOZ-Ziffer 6150 (Eingliederung eines ungeteilten Bogens) als genehmigungsfähig anerkannt worden sei, könne die GOÄ-Ziffer 2702 nicht in Ansatz gebracht werden. Die Wiederanbringung einer gelösten Apparatur sei bereits mit GOZ-Ziffer 6150 abgegolten. Die GOÄ-Ziffer 2702 sei vorliegend auch nur für diese Wiederanbringung einer gelösten Apparatur angesetzt worden, nicht für das Entfernen von Bögen und Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen.

Am 16.11.2012 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung macht er im Wesentlichen geltend, die Beklagte verkenne, dass es sich in dem kieferorthopädischen Behandlungsplan bei GOÄ-Ziffer 2702 im vorliegenden Fall um die zweite Alternative der Leistungsbeschreibung handele („ ...oder kleine Änderungen, teilweise Erneuerungen von Schienen oder Stützapparaten - auch Entfernung von Schienen oder Stützapparaten"). GOZ-Ziffer 6150 beinhalte nicht die Erneuerung bzw. Entfernung von Bögen bei festsitzenden Apparaturen. Im Widerspruchsbescheid sei fälschli¬cherweise davon ausgegangen worden, dass es sich um die Wiederanbringung einer gelösten Apparatur handele. Außerdem hat der Kläger eine weitere Stellungnahme der Ärztekammer des Saarlandes - Abteilung Zahnärzte - vom 24.10.2012 vorgelegt, wonach aus einem Telefonat mit dem behandelnden Kieferorthopäden am 18.10.2012 hervorgegangen sei, dass die Gebührenposition Ä 2702 für die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen in Ansatz gebracht worden sei.

Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,

die Beklagte zu verpflichten, den Aufwendungen aus dem Behandlungsplan des Kieferorthopäden … vom 18.04.2012 in der Fassung von dessen Stellungnahme vom 21.05.2012 für den Ansatz der Nummer 2702 GOÄ für die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen zuzustimmen und den Bescheid der Beklagten vom 16.05.2012 und ihren Widerspruchsbescheid vom 16.10.2012 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, der kieferorthopädische Behandlungsplan gebe ausdrücklich unter GOÄ-Ziffer 2702 die erste Alternative dieser Gebührenziffer „Wiederanbringung einer gelösten Apparatur" als geplanten Leistungsinhalt an. Die Wiedereingliederung bzw. Befestigung eines gelösten Bogens werde im Übrigen auch in der Stellungnahme der Ärztekammer des Saarlandes vom 28.08.2012 der GOZ-Ziffer 6150 zugeordnet. Dem Kläger verbliebe also zu Recht ein Selbstbehalt von EUR 522,99, wobei hiervon EUR 104,60 auf Kassenleistungen entfielen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Akten der Beklagten Bezug genommen, die dem Gericht vorliegen.


Entscheidungsgründe

Im Einverständnis mit den Beteiligten entscheidet das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch die Berichterstatterin an Stelle der Kammer (§§ 101 Abs. 2, 87a Abs. 2, 3 VwGO).

Der Klageantrag war sachdienlich dahingehend auszulegen, dass lediglich die Erteilung einer Zustimmung zur Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen gemäß GOÄ-Ziffer 2702 auf Grundlage des vorgelegten kieferorthopädischen Behandlungsplans vom 18.04.2012 für die Tochter des Klägers mit der Folge der späteren Erstattungsfähigkeit begehrt wird, weil bislang diesbezüglich noch keine Kosten entstanden sind.

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Kläger hat Anspruch darauf, dass die Beklagte den Aufwendungen für die geplante Maßnahme gemäß 2702 GOÄ zustimmt. Der Bescheid der Beklagten vom 16.05.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 16.10.2012 sind insoweit rechtwidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§113 Abs. 5 Satz 1, Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Entscheidung ergeht dabei auf Grundlage der Satzung der Beklagten in der aktuellsten Fassung vom 01.01.2014 (im Folgenden: Satzung), weil es vorliegend nicht um die Erstattung von Aufwendungen geht, sondern (erst) um die Zustimmung der Beklagten zu solchen Aufwendungen.

Gemäß § 30 Abs. 1 Satz 1 a) der Satzung haben Mitglieder für sich und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf Leistungen in Krankheitsfällen gemäß den §§ 31 bis 42 der Satzung. Voraussetzung ist, dass die Leistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung in der jeweils gültigen Fassung dem Grunde nach beihilfefähig sind und Leistungen in den §§ 31 bis 48 geregelt sind (§ 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung). Dem Grunde nach beihilfefähig sind gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - in der hier maßgeblichen Fassung vom 13.02.2009, zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 12. Dezember 2012 (BGBl. I S. 2657, 3009), grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen (vgl. insoweit auch § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung). Zahnarztleistungen sind in § 32 der Satzung geregelt: Danach sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe der Absätze 2 bis 4 des § 32 der Satzung erstattungsfähig. Für ambulante kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen gilt gemäß § 32 Abs. 2 Satz 1 der Satzung, dass Aufwendungen dann erstattungsfähig sind, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt und die Beklagte den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt hat. Die Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der von der Beklagten genehmigten kieferorthopädischen Behandlung erstattungsfähig (§ 32 Abs. 2 Satz 3 der Satzung). Im Übrigen gilt, dass die Rechnungen nach den Vorgaben der maßgeblichen Gebüh-renordnungen bzw. sonstigen gesetzlichen Regelungen erstellt sein müssen (§ 30 Abs. 2 Satz 6 der Satzung).

Gemessen daran sind die geplanten Maßnahmen vorliegend erstattungsfähig.

In Streit steht allein die Frage, ob der vorgelegte Behandlungsplan vom 18.04.2012, der nach der für zahnärztliche Leistungen maßgeblichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1987 (BGBl. I S. 2316) erstellt wurde, auch im Hinblick auf den Ansatz der Gebührennummer 2702 GOÄ der Gebührenordnung für Zahnärzte entspricht. Dies ist nach Auffassung des Gerichts der Fall.

I.
Gemäß § 6 Abs. 2 GOZ sind Vergütungen nach den Vorschriften der GOÄ zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der GOZ enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den im einzelnen aufgeführten Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der GOÄ aufgeführt sind.


1.
Letzteres trifft hier zu. Unter Nr. 5 des § 6 Abs. 2 GOZ ist u. a. der Abschnitt L IX der GOÄ aufgeführt. Der Abschnitt L IX - Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - enthält u. a. die hier streitige Gebührennummer 2702.

2.
Des Weiteren kommt es darauf an, ob die betreffende Maßnahme als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der GOZ enthalten ist. Dies ist nicht der Fall.

a)
Das Gericht ist zunächst davon überzeugt, dass es sich bei den betreffenden Maßnahmen, die nach GOÄ-Ziffer 2702 in Ansatz gebracht wurden, um die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen handelt. Zwar findet sich im vorgelegten Behandlungsplan vom 18.04.2012 als vorgesehene Maßnahme unter der GOÄ-Ziffer 2702 die Bezeichnung „Wiederanbringung einer gelösten Apparatur".

Allerdings werden mehrere Leistungsbeschreibungen der GOZ- bzw. GOÄ-Ziffern verkürzt und auf den Anfangsteil der Beschreibung reduziert wiedergegeben. Bei¬spielhaft genannt seien hier die GOZ-Ziffern 6150, 6130, 8010. Vor allem aber hat der behandelnde Kieferorthopäde nach Bitte um eine Stellungnahme bereits im Schreiben vom 21.05.2012 argumentiert, die Entfernung eines ungeteilten Bogens falle unter die GOÄ-Ziffer 2702, ohne dass von Seiten der Beklagten bereits darauf hingewiesen worden wäre, dass die Wiedereinbringung einer gelösten Apparatur bereits von Ziffer 6150 GOZ abgegolten würde. Die Beklagte hat vielmehr zunächst allein darauf abgestellt, dass die GOÄ-Ziffer 2702 nur im Zusammenhang mit einer Kieferbruchbehandlung beihilfe- und erstattungsfähig sei. Später hat sie unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des behandelnden Kieferorthopäden ergänzend ausgeführt, die Ausgliederung von Bögen könne nicht über Ziffer 2702 GOÄ in Ansatz gebracht werden. Erst im Widerspruchsbescheid vom 16.10.2012 hat sie angeführt, die GOÄ-Ziffer 2702 sei vorliegend für die Wiederanbringung einer gelösten Apparatur angesetzt worden, nicht für das Entfernen von Bögen und Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen. Darüber hinaus wurde von der Ärztekammer des Saarlandes nach einem Telefonat mit dem behandelnden Kieferorthopäden bekräftigt, es gehe hier um die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen. Es erscheint nach allgemeiner Lebenserfahrung außerdem nachvollziehbar, dass eine kieferorthopädische Gesamtbehandlung des vorliegenden Umfangs auch das Entfernen von Bögen/Teilbögen beinhaltet.

b)
Schließlich würde die Berechnung als selbständige zahnärztliche Leistung nach der GOZ voraussetzen, dass die Leistung insgesamt einer Leistungsbeschreibung im Gebührenverzeichnis der GOZ entspricht. In der GOZ findet sich jedoch keine Leistungsbeschreibung für die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen. Auch ist die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen nicht Teil einer anderen Leistung, insbesondere nicht der Leistungen, die in Ziffer 6150 GOZ beschrieben werden. Denn in dieser Ziffer geht es gerade nicht um die Entfernung, sondern um die Eingliederung eines ungeteilten Bogens. Dies ergibt sich auch aus der vorgelegten Kommentierung der Bundeszahnärztekammer zu Ziffer 6150 GOZ, der das Gericht folgt und wonach die Entfernung eines ungeteilten Bogens unter Ziffer 2702 GOÄ beschrieben wird. Nach der überzeugenden Stellungnahme der Ärztekammer des Saarlandes vom 28.08.2012 ist die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen gleichfalls nicht von den GOZ-Ziffern 6040 und 6050 umfasst. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Kommentierung zu diesen Ziffern (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ, Stand Februar 2012, GOZ 6030-6050). Danach sind von den Ziffern 6030-6050 das Eingliedern von herausnehmbaren kieferorthopädischen Behandlungsgeräten, das Nachstellen herausnehmbarer und festsitzender sowie Aktivieren herausnehmbarer und festsitzender Behandlungsmittel sowie die Kontrolle des Behandlungsverlaufs abgegolten. Im Übrigen wurden die Ziffern 6040 und 6050 GOZ im Behandlungsplan auch gar nicht in Ansatz gebracht.

Gemessen hieran bestehen keine rechtlichen Bedenken, die Entfernung von Bögen/Teilbögen bei festsitzenden Apparaturen vorliegend gemäß GOÄ-Ziffer 2702 in Ansatz zu bringen.

3.
Der Abrechnung nach Ziffer 2702 GOÄ steht auch nicht entgegen, dass diese Gebührennummer im Abschnitt „L. Chirurgie, Orthopädie", Unterabschnitt „IX. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie" geregelt ist. Dies könnte zwar, wie auch die Beklage anführt, indizieren, dass die Leistung, die unter dieser Gebührennummer abgerechnet werden kann, in einem Zusammenhang mit einer chirurgischen, mithin im weitesten Sinne „operativen" Leistung stehen muss, die bei der Tochter des Klägers unstreitig nicht durchgeführt werden wird. Nachdem in § 6 Abs. 2 Nr. 5 GOZ aber gerade auch die Anwendung dieser Gebührennummer für die zahnärztliche Abrechnung eröffnet wird, hindert der Umstand, dass die in GOÄ 2702 aufgeführte Leistung der Kieferchirurgie zugeordnet ist, den Ansatz im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung, entgegen der Ansicht der Beklagten, nicht. Nicht erforderlich ist zudem, dass die Leistung im Rahmen eines Kieferbruchs erfolgt. Dies ergibt sich bereits aus § 6 Abs. 2 Nr. 5 GOZ, der bei einigen Gebührennummern des Abschnittes L ausdrücklich voraussetzt, dass die Leistung „im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen" erfolgt ist, nicht jedoch bei den unter den Abschnitt L IX der GOÄ fallenden Leistungen. Unterstrichen wird diese Einschätzung durch die Kommentierung der Bundeszahnärztekammer zur GOZ 2012 (Ziffer 6150), wonach die Entfernung eines ungeteilten Bogens unter Ziffer 2702 GOÄ beschrieben wird.

II.
Ferner ist davon auszugehen, dass die veranschlagten Entfernungen von Bögen/Teilbögen auch medizinisch notwendig sind. Die Beklagte hat dies nicht in Frage gestellt, sondern lediglich argumentiert, dass jedenfalls kein chirurgischer Eingriff vorliege und Ziffer 2702 GOÄ die Ausgliederung von Bögen nicht beinhalte.

III.
Anhaltspunkte dafür, dass die Entfernung der Bögen hier wirtschaftlich unangemessen sein könnte, sind nicht ersichtlich und wurden von der Beklagten auch nicht geltend gemacht.

IV.
Schließlich hat die Tochter des Klägers, die am 21.02.1997 geboren wurde, auch das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.


Ausdruck Urteil - PDF