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Gebührennummer 2197 ist neben der Gebührennummer 6100 GOZ berechenbar

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Münster  | Aktenzeichen: 5 K 1880/15 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Beihilfebescheids vom 19. Mai 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 28. Juli 2015 verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen für die Rechnung des Kieferorthopäden … vom 03. April 2014 eine weitere Beihilfe in Höhe von EUR 109,11 zu gewähren, und verurteilt, aus diesem Betrag Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01. September 2015 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt 2/3, der Beklagte 1/3 der Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe 110 % des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht zuvor der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.


Tatbestand

Die Klägerin ist Beamtin des Landes Nordrhein-Westfalen.

Mit Antrag vom 01. Mai 2014 - eingegangen bei der Bezirksregierung Münster am 06. Mai 2014 - beantragte sie, ihr Beihilfe zu den Aufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung ihres Sohnes, …,  zu gewähren. Dazu legte sie die Rechnung des behandelnden Kieferorthopäden, …, vom 03. April 2014 vor. Darin wurden u. a. folgende - hier streitgegenständlichen - Leistungen abgerechnet:

ZahnGOZ-Nr.LeistungsbeschreibungFaktorAnzahlBetrag
12 - 22! 33 - 432197Adhäsive Befestigung1,810136,39
6100Bracket eingliedern3,510324,80
6140Teilbogen eigliedern3,582,68
Schaumodell131,09

Mit Bescheid vom 19. Mai 2014 lehnte die Bezirksregierung die Abrechnung der Leistungsposition Ziffer 2197 ab mit der Begründung, die adhäsive Befestigung könne nicht neben Ziffer 6100 GOZ (Eingliederung für Klebebrackets) abgerechnet werden. Die vereinbarte Schwellenwertüberschreitung bezüglich der Eingliederung der Klebebrackets und der Teilbögen sei vorbehaltlich einer ärztlichen Begründung nicht gerechtfertigt. Das Schaumodell sei medizinisch nicht notwendig und somit nicht beihilfefähig. Den gegen den Bescheid insoweit eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 27. Juli 2015 - eingegangen bei den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 30. Juli 2015 - zurück. Dagegen hat die Klägerin am Montag, 31. August 2015 Klage erhoben.

Sie ist der Auffassung, dass der mit der adhäsiven Befestigung der Brackets verbundene 6 Mehraufwand neben Ziffer 6100 GOZ abrechenbar sei. Dazu verweist sie auf die Entscheidung des VG Regensburg vom 16. Januar 2015 - RO 8 K 14.1888. Die Schwellenwertüberschreitung bei der Eingliederung der Brackets und der Teilbögen sei gerechtfertigt, weil zusätzlicher Zeitaufwand durch Erschwernis wegen lingualer Platzierung vorgelegen habe. Das Schaumodell sei unter der Gebührennummer 0060 und 6010 für den Abschluss erstellt worden und diene zur Dokumentation. Der Zahnarzt sei verpflichtet, das Schaumodell über einen Zeitraum von vier Jahren aufzubewahren.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter Abänderung des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2015 zu verurteilen, an die Klägerin EUR 325,79 nebst fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gem. § 247 BGB seit dem 01.11.2009 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Hinsichtlich der Abrechenbarkeit von Ziffer 2197 GOZ beruft er sich im Wesentlichen darauf, dass nach seiner Ansicht die adhäsive Befestigung für Klebebrackets von der Gebührenziffer 6100 GOZ als Leistungsbestandteil mit umfasst sei. Das Land Nordrhein-Westfalen habe seine diesbezügliche Auffassung zum zahnärztlichen Gebührenrecht durch den Runderlass vom 16. November 2012 dargelegt und veröffentlicht. Dadurch sei es Beihilfeberechtigten möglich gewesen, sich auf die Auslegung von Ziffer 6100 GOZ durch den Dienstherrn einzustellen. Bei den von der Klägerin in Bezug genommenen gerichtlichen Entscheidungen habe es sich jeweils um Einzelfallentscheidungen gehandelt, die eine Änderung der bisherigen Verwaltungspraxis nicht habe rechtfertigen können. Der zusätzliche Zeitaufwand für die Erschwernis bei lingualer Platzierung sei nicht ausreichend begründet, um den Anforderungen an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung zu genügen. Hinsichtlich der Abrechenbarkeit des Schaumodells wird auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang Bezug genommen.

 


Entscheidungsgründe

Die Klage, über die das Gericht nach übereinstimmend von den Beteiligten erklärtem Verzicht auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung entscheiden kann, ist zulässig und teilweise begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 19. Mai 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28. Juli 2015 ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten als die beantragte Gewährung von Beihilfe für die von … abgerechneten zahnärztlichen Leistungen für die adhäsive Befestigung der Klebebrackets (Ziffer 2197 GOZ) abgelehnt wurde (1). Im Übrigen ist die Klage abzuweisen (2).

1.
Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von EUR 109,11 (= 80 16 % von EUR 136,39) für die adhäsive Befestigung der Brackets. Rechtliche Grundlage für den geltend gemachten Anspruch ist § 77 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) vom 21. April 2009 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO NRW) in der zur Zeit des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung. Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind u. a. beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden. Über die Notwendigkeit der hier in Rede stehenden Aufwendungen besteht zwischen den Beteiligten kein Streit. Entgegen der Auffassung des Beklagten sind sie auch beihilferechtlich angemessen.

Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgeblichen ärztlichen Gebührenordnung (hier: Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ 2012). Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgeblich. Ist eine solche Entscheidung im konkreten Fall nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Bestehen bei objektiver Betrachtung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes, darf diese Unklarheit nur dann zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen, wenn der Dienstherr - will er der vom behandelnden Arzt vertretenen Auffassung nicht folgen - vor Entstehung der Aufwendungen seine - vertretbare - Rechtsauffassung unmissverständlich klargestellt hat, damit der Beihilfeberechtigte Gelegenheit hat, sich darauf einzustellen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79/08 - juris.

Vorliegend hat der Dienstherr zwar im Runderlass vom 16. November 2012 darauf hingewiesen, dass die Ziffer 2197 GOZ als Leistungsposition für eine adhäsive Befestigung von Klebebrackets (Ziffer 6100) nicht berechnungsfähig sei und damit der Empfehlung einiger Zahnärztekammern eine Absage erteilt werde. Dieser Hinweis kann nach den vorstehenden Ausführungen jedoch nicht dazu führen, dass die Abrechenbarkeit der in Rede stehenden Position ausgeschlossen wird. Die dem Erlass zu Grunde liegende Auslegung der GOZ ist nach Auffassung des Gerichts nicht (mehr) ernsthaft vertretbar. Vielmehr wird - soweit aus den Veröffentlichungen ersichtlich - sowohl von den Zivilgerichten wie von den Verwaltungsgerichten einhellig vertreten, dass Ziffer 2197 GOZ neben Ziffer 6100 GOZ anwendbar ist. Dies wird im Wesentlichen damit begründet, dass Ziffer 2197 schon nach seinem Wortlaut jegliche Form der adhäsiven Befestigung erfasse. Stifte, Inlays, Kronen und Teilkronen seien dabei ausdrücklich nur beispielhaft aufgeführt. Diese Auslegung sei auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die „Eingliederung von Klebebrackets" nach Ziffer 6100 die Klebetechnik insgesamt umfasse. Zwar beinhalte die Leistung nach 6100 auch das Kleben der Brackets. Es gebe jedoch verschiedene Klebetechniken; die adhäsive Klebetechnik erfordere einen Mehraufwand, insbesondere im Hinblick auf die Vorbehandlung von Schmelz und Dentin mit Säuren sowie den Auftrag eines Primers. Dieser spezifische Aufwand solle durch Ziffer 2197 zusätzlich berechnungsfähig sein. Ziffer 2197 sei eine unselbständig anzuwendende Gebührennummer, die neben anderen, eine konkrete Behandlung vergütenden Nummern, z. B. im Bereich der Zahnerhaltung, des Zahnersatzes und der Funktionstherapie abgerechnet werden könne. Es finde sich in der GOZ nirgendwo eine einschränkende Bestimmung, wonach Ziffer 2197 GOZ nicht in der Kieferorthopädie abrechnungsfähig sei. Die im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung abrechenbaren Positionen seien nicht abschließend unter Abschnitt G geregelt. Es stehe z. B. außer Frage, dass auch andere Leistungen - wie etwa Glattflächenversiegelung nach Ziffer 200 - im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung abgerechnet werden könne. Die Eingliederung eines Klebebrackets sei in Ziffer 6100 mit 165 Punkten bewertet, die adhäsive Befestigung sei für sich allein bereits mit 130 Punkten bewertet. Für die sonstigen Tätigkeiten bei der Eingliederung eines Klebebrackets stünde nur ein unangemessen niedriger Punktwert von 35 zur Verfügung. Auch dies belege, dass die adhäsive Befestigung nicht in der GOZ Ziffer 6100 mit einkalkuliert sein könne.

Vgl. AG Pankow-Weißensee, Urteil vom 10. Januar 2014 - 6 C 46/13 -; AG Recklinghausen, Urteil vom 19. Dezember 2013 - 54 C 117/13; AG Bayreuth Urteil vom 27. Februar 2014 - 107 C 1090/13; LG Hildesheim, Urteil vom 29. Juli 2014 - 1 S 15/14; AG Saarbrücken, Urteil vom 14. Juli 2014 - 5 C 85/14; VG Regensburg Urteil vom 26. Januar 2015 - RO 8 K 14.1888; VG Arnsberg, Urteil vom 9. Dezember 2014 - 13 K 3687/13 - alle in juris; a. A. nur Amtsgericht Hildesheim in einem Urteil, das durch die Entscheidung des Landgerichts Hildesheim vom 29. Juli 2014 a. a. O. aufgehoben wurde.

Das erkennende Gericht schließt sich der Auffassung der einhelligen Rechtsprechung an. Vernünftige Zweifel an der wiedergegebenen Argumentation sind weder vom Beklagten vorgetragen noch sonst ersichtlich. Ausgehend davon, dass für die in dem Erlass vertretene Auslegung kein Raum ist, kann die Regelung dem von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe für die adhäsive Befestigung nicht entgegengehalten werden.

Wie hier VG Arnsberg, Urteil vom 14. Oktober 2015, - 13 K 2159/14 -, juris.

2.
Der von der Klägerin geltend gemachte weitergehende Anspruch auf höhere Beihilfeleistungen ist dagegen nicht gegeben. Der angefochtene Bescheid ist insoweit rechtmäßig. Dies gilt ebenso für die Kürzungen zu den Ziffern 6100 und 6140 (a) wie für die Ablehnung der Beihilfe für das Schaummodell (b).

a) Schwellenwertüberschreitungen Ziffer 6100 und 6140

Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ 2012 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine 26 zahnärztliche Leistung nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (S. 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (S. 2). Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (also des sogenannten Schwellenwertes bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes) ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Nach ständiger Rechtsprechung, von der abzuweichen auch die ab 1. Januar 2012 in Kraft getretene GOZ keine Veranlassung gibt, setzt die zulässige Überschreitung des Schwellenwertes voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind. Das Überschreiten des Schwellenwertes stellt eine Ausnahme dar. Dem widerspricht es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten eines Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.

Vgl. VG Düsseldorf, Urteil vom 21. Januar 2014 - 26 K 2479/13 - juris Rz. 23 ff.. Sowie VG Hannover, Urteil vom 14. Mai 2014 - 13 A 8004/13 - juris.

Der behandelnde Zahnarzt hat hier den erhöhten Zeitaufwand mit der lingualen Platzierung der Brackets begründet. Zwar ist ohne Weiteres nachvollziehbar, dass die Eingliederung der Brackets auf der Zahninnenseite deutlich komplizierter und zeitaufwändiger ist als die Befestigung der Brackets auf der Außenseite. Es ist jedoch nicht ersichtlich, dass es sich bei der angewandten Lingualtechnik hier um einen patientenbezogenen Einzelfall handelte. Vielmehr stellt die Lingualtechnik eine alternative kieferorthopädische Behandlungsmethode dar, die auf Wunsch des Patienten vereinbart werden kann. Schon der Umstand, dass es sich um eine alternative - mit dem Patienten zu vereinbarende - Behandlungsmethode handelt, spricht gegen die Annahme, dass es sich um eine Verfahrensweise handelt, die veranlasst war aufgrund von Umständen, die speziell in der Person der Patientin lagen. Insofern ist zu berücksichtigen, dass Ziffer 6100 - wie die Vorbemerkung der GOZ zu Ziffer 6100 ff. deutlich macht - von der Einbringung von Standardmaterialien ausgeht; Standardbrackets werden normalerweise auf der Zahnaußenseite angebracht. Die linguale Platzierung erfordert spezielle (kleinere) Brackets (vgl. www.zahnspange-kieferorthopädie.de/Lingualtechnik). Abgesehen von der Frage, ob es sich um einen Fall überdurchschnittlicher Schwierigkeit im Sinne des § 5 GOZ handelt, setzt die Erstattungsfähigkeit der teureren Behandlungsmethode voraus, dass sie notwendig war. Das Gericht folgt insofern grundsätzlich der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, wonach die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme zu bejahen ist, wenn sie nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen in begründeter und nachvollziehbarer Weise geeignet und erforderlich ist, das Leiden hinreichend zu behandeln. Danach reicht allein die Geeignetheit einer Maßnahme zur Erreichung eines Behandlungserfolges nicht aus; es kommt vielmehr darauf an, dass die Maßnahme auch erforderlich ist. Soweit noch ein weiter reichendes Ergebnis dadurch erzielt werden soll, z.B. die besondere Ästhetik durch die Unsichtbarkeit der Brackets, handelt es sich um einen medizinischen „Mehrwert", der zur Heilung nicht erforderlich und mithin nicht erstattungsfähig ist.

Vgl. Anm. zu BGH, Urteil vom 12. Mai 2003 - 4 CR 278/01 - von Bernhard Kalis, VersR 2004, 456.

Die Klägerin hat weder dargelegt, dass die Lingualtechnik vorliegend aus medizinischen Gründen indiziert war noch dass es dazu keine gleich gute weniger aufwändige Behandlungsmethode gab.

b) Schaumodell
Die Kosten für das Schaumodell sind ebenfalls nicht erstattungsfähig. Ausweislich des Schreibens von ... vom 19. Mai 2014 wurde es zum Abschluss der Behandlung erstellt und dient zur Dokumentation. Das Gericht teilt insofern die Auffassung des Beklagten, wonach es sich dabei nicht um notwendige Aufwendungen zur Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden handelt, so dass die Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit dieser Kosten nach § 3 BVO NRW nicht gegeben ist.

Vgl. dazu auch Liebold/Raff/Wissing, Kommentar GOZ, allgemeine Leistungen - 0050,0060, S. 3 (keine Berechnungsfähigkeit für reine Dokumentationsmodelle).

Der Zinsanspruch beruht auf einer entsprechenden Anwendung der Satz 291, 288 Abs. 12, 187 Abs. 1 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 36 Nr. 11, 711 ZPO.


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