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Desinfektionskosten berechnungsfähig

 | Gericht:  Amtsgericht (AG) Weinheim  | Aktenzeichen: 1 C 24/16 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Das Amtsgericht Weinheim hat aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 30.11.2017 für Recht erkannt:

1.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger EUR 3.947,82 nebst Zinsen in Höhe von Fünf-Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit 02.12.2015 sowie vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 Euro zu zahlen.

2.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreites.

3.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betra ges vorläufig vollstreckbar.


Tatbestand

Der Kläger begehrt Versicherungsleistungen aus einer Zahnzusatzversicherung.

Für den Kläger und dessen mitversicherte Ehefrau besteht seit 01.05.2010 bei der Beklagten eine Zahnzusatzversicherung im Tarif …

Die Ehefrau des Beklagten, ließ sich im Jahr 2015 bei dem Zahnarzt … Zähne überkronen. Die Rechnung des Zahnarztes vom 09.10.2015 (Anlage K3, Blatt 12f der Akten) über EUR 5.901,69 reichte sie bei der Beklagten ein. Die Beklagte hat auf diese Rechnung EUR 1.953,87 erstattet. Die Parteien streiten wegen der Erstattungsfähigkeit der Kosten für die Überkronung der Zähne 17 sowie 13 bis 24 und hinsichtlich EUR 21,66 berechneter Desinfektionskosten.

Der Kläger trägt vor, die hier streitgegenständliche Zahnbehandlung sei erforderlich geworden, nachdem sich im Laufe der Zeit sogenannte Parafunktionen der Mandibula mit ausgeprägten Kiefergelenksbeschwerden bei Frau ... eingestellt gehabt hätten. Es sei daher die Notwendigkeit einer Bisshebung festgestellt worden, um den Unterkiefer wieder auf die korrekte schmerzfreie Position zu bringen. Hierbei habe sich dann die endgültige medizinische Indikation ergeben, die Kronen gemäß der vorliegenden Rechnung zu erneuern.

Soweit die Beklagte anhand der Behandlungsunterlage darauf abstellt, dass bei der Ehefrau des Klägers bereits am 05.05.2009 eine akute Behandlungsbedürftigkeit gegeben gewesen sei, sei dies unzutreffend. Vielmehr sei die Behandlung erst im Jahr 2014 erforderlich geworden, mithin ein Versicherungsfall gegeben. Im Oktober 2015 habe die Behandlung von Frau … mit Überkronungen der in der Rechnung aufgeführten Zähne abgeschlossen werden können.

Der Kläger beantragt:

Wie erkannt.

Die Beklagte beantragt:

Klageabweisung.

Die Beklagte trägt vor, hinsichtlich der Zähne 17 und 13 bis 24 bestünde kein Anspruch des Klägers, denn es liege kein Versicherungsfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vor. Vielmehr habe die Behandlungsbedürftigkeit hinsichtlich dieser Zähne bereits im Jahr 2009 vorgelegen.

Dies ergebe sich aus der Eintragung des Zahnarztes … am 05.05.2009. Bereits zu diesem Zeitpunkt habe der Zahnarzt der Ehefrau des Klägers geraten, diese Zähne Überkronen zu lassen. Damit sei der Versicherungsfall bereits zu diesem Zeitpunkt eingetreten gewesen, mithin vor Abschluss der mit der Beklagten bestehenden Zahnzusatzversicherung.

Weiterhin seien EUR 21,66 von der Erstattung ausgenommen, weil die Kosten der Desinfektion nach § 4 Abs. 3 GOZ nicht gesondert berechenbar seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens sowie durch Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen …vom 21.06.2017 (Blatt 112 ff der Akten) sowie das Protokoll der Sitzung vom 30.11.2017 (Blatt 141 ff der Akten) Bezug genommen.


Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte aufgrund des zwischen den Parteien bestehenden Versi-cherungsvertrages ein Anspruch auf Zahlung einer Versicherungsleistung gemäß §§ 1 Satz 1 VVG, 311 BGB in Höhe von 3.947,82 Euro zu.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die vorliegend der Ehefrau des Klägers in Rechnung gestellten EUR 21,66 Desinfektionskosten erstattungsfähig und nicht gemäß § 4 Abs. 3 GOZ von der gesonderten Berechnung ausgeschlossen sind. Der Sachverständige hat insoweit widerspruchsfrei und nachvollziehbar dargelegt, dass die Berechnung der Desinfektionskosten im vorliegenden Fall nicht zu beanstanden ist. Dieser Bewertung schließt sich das Gericht nach eigener Prüfung an.

Dem Kläger steht jedoch weiterhin ein Anspruch auf Zahlung der Kosten für die Überkronung der
Zähne 17 und 13 bis 24 hinsichtlich der Behandlung seiner Ehefrau in Höhe von EUR 3.926,16 zu, denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass vorliegend ein Versicherungsfall erst nach Abschluss der Versicherung mit der Beklagten eingetreten ist, hinsichtlich der konkreten Behandlung der Ehefrau des Klägers und betreffend die Überkronung der Zähne 17 und 13 bis 24 eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Jahr 2009 noch nicht sicher feststellbar war.

Ein Versicherungsfall im Rahmen der Zahnzusatzversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Mit diesem Begriff wird nicht an den Vertrag zwischen dem Versicherungsnehmer und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiv medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt ein medizinisch notwendige Heilbehandlung vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (vgl. BGH, Beschluss vom 17.12.2014, Aktenzeichen IV ZR 399/13).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme begann die Behandlung der Zähne 17 sowie 13 bis 24 nicht bereits im Mai 2009. Zwar gehört nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur „Behandlung" einer Krankheit nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist. Im vorliegenden Fall kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass die Ehefrau des Klägers aufgrund der im Jahr 2009 do¬kumentierten Untersuchungsbefunde zumindest mit einer grundsätzlichen Notwendigkeit der Neuüberkronung der Zähne 17 und 12 bis 23 habe rechnen müssen. Allerdings schränkt der Sachverständige auch ein, dass eine Notwendigkeit zur unmittelbaren Behandlung im Jahr 2009 nicht zweifelsfrei von ihm festgestellt werden könne. Der Sachverständige führt weiter bei seiner Anhörung aus, dass in der Krankenakte zwar eine Karies verzeichnet sei, eine entsprechende Kariesbehandlung jedoch nicht verzeichnet ist und aus den später aufgenommenen Röntgenbildern er auch keine Karies unter den Kronen habe feststellen können. Allerdings hatte der Sachverständige aber erst Röntgenbilder ab dem Jahr 2011 zur Verfügung. Die ersten Röntgenbilder aus dem Jahr 2009 seien ihm nicht zur Verfügung gestellt worden, wobei er nicht angeben könne, ob sie möglicherweise schon vernichtet worden seien. Feststellungen dazu habe er insoweit nur beschreibend aus den Krankenunterlagen entnehmen können.

Soweit ein Zahnarzt Karies in den Behandlungsunterlagen festhält, bedeutet dies nicht zwingend, dass diese Karies bereits behandlungsbedürftig sei, sondern der Arzt eben in Zukunft weiter prüfen müsse. Wann der Behandlungsbedarf akut werde hänge von verschiedenen weiteren Umständen ab.

Aufgrund der festgestellten insuffizienten Kronenränder ergebe sich zwar, dass im Jahr 2009 durchaus schon feststand, dass irgendwann mit einer Neuüberkronung gerechnet werden müsse. Eine Behandlung insoweit sei jedoch ebenfalls nicht erfolgt. Soweit der Zahnarzt    mit
einer Aufbißschiene eine Behandlung durchgeführt habe, betreffe diese lediglich die Kieferproblematik, habe jedoch keinen Bezug zu den insuffizient festgestellten Kronenrändern.

Hinsichtlich des Zahnes 17 habe lediglich eine Teilüberkronung vorgelegen, im Übrigen ein großvolumiger Aufbau, nachdem dieser Zahn auseinandergebrochen gewesen sei.

Soweit Röntgenbilder, die dem Sachverständigen zur Verfügung standen, mit der Indikation „neue Kronen" gefertigt worden sind, liegen diese Bilder erst ab dem Jahr 2011 vor, mithin ebenfalls bereits nach Versicherungsbeginn.

Die Insuffizienz der Kronenränder bedeutet lediglich, dass die Kronen im Randbereich ungenü¬gend sind. Ob daraus sich eine unmittelbare Notwendigkeit einer Behandlung ergibt, steht allein aufgrund dieser Bezeichnung im Ergebnis nicht fest. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit ist auch in der Krankenakte der Ehefrau des Klägers nicht verzeichnet. Insoweit kommt der Sachverständige lediglich zu dem Ergebnis, dass die Ehefrau des Klägers mit der Notwendigkeit einer Neuüberkronung habe rechnen müssen.

Hieraus ergibt sich zur Überzeugung des Gerichts, dass im Jahr 2009 auch die Behandlung des Zahnes 17 mit dem großvolumigen Aufbau abgeschlossen war und hinsichtlich der übrigen streitigen Zähne eine medizinisch notwendige Neuüberkronung jedenfalls nicht nachgewiesen ist.

Folglich liegt ein neuer Versicherungsfall nach Beginn des Versicherungsschutzes vor, der die Beklagte zur entsprechenden vereinbarten Leistung verpflichtet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Anordnung der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.


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