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Bemessungskriterien müssen patientenbezogen sein

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Hannover  | Aktenzeichen: A 8167/13 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

1.

Die Beklagte wird verpflichtet, das berechnete Honorar zu der Gebührenziffer 2180 GOZ auch insoweit als beihilfefähig anzuerkennen und eine Beihilfe zu gewähren, wie der Schwellenwert überschritten wird. Der Bescheid vom 10.09.2013 und der Widerspruchsbescheid vom 27.11.2013 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens zu 9/10, die Beklagte zu 1/10.

Die Entscheidung ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die jeweilige Vollstreckungsschuldnerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die jeweilige Vollstreckungsgläubigerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.


Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine weitere Beihilfe auch hinsichtlich des den Schwellenwert übersteigenden Anteils eines zahnärztlichen Honorars.

Bei der Klägerin handelt es sich um eine beamtete Lehrkraft. Sie ist grundsätzlich beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 50 von Hundert.

Die Klägerin begab sich in zahnarztliche Behandlung. Unter dem 02.09.2013 berechnete ihr der Zahnarzt unter anderem:

Datum

Region

GOZ-Nr.

Leistungsbeschreibung

Faktor

Anz.

EUR

12.08.13

43

2100

Dreiflächige Kompositfüllung

Anm.: Überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonders schwieriger Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn

2,9

1

104,71

21.08.13

33

2180

Aufbaufüllung

Anm.: erhöhter Zeitaufwand durch Mehrfachlegung

3,0

1

25,31

21.08.13

37

2180

Aufbaufüllung

Anm.: erhöhter Zeitaufwand durch Mehrfachlegung wegen keilförmiger Defekte

3,1

?

26,15

30.08.13

34 35

2440

Füllung eines Wurzelkanals

Anm.: erschwerter Zugang durch anatomische Verhältnisse wegen Krümmung vor der Wurzelspitze

3,0

8

7,06

30.08.13

35

2410

Aufbereitung eines Wurzelkanals

Anm.: auch retrograd (Zahn hat zwei Kanäle) erschwerter Zugang durch anatomische Verhältnisse wegen Krümmung vor der Wurzelspitze

3,0

1

32,28

30.08.13

33

2210

Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräparation)

Anm.: überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen erschwerter Präparation bei Zahnengstand zum Nachbarzahn

3,5

3

30,31

30.08.13

32 – 37,35

5010

Vollkrone (Hohlkehl- oder Stufenpräpartion – Einlagefüll. als Brücken- oder Prothesenanker)

Anm.: erhöhter Zeitaufwand durch Pfeilerdivergenzen und Ausgleichsschwierigkeiten vom Lückenschluss

3,5

5

83, 84

Die Klägerin beantragte für diese Rechnung eine Beihilfe. Mit Bescheid vom 10.09.2013 gewährte die Beklagte der Klägerin auch eine Beihilfe, erkannte die o. a Schwellenwertüberschreitungen jedoch nicht als angemessene Aufwendungen an.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und fügte eine Stellungnahme ihres Zahnarztes vom 13.10.2013 bei, in der jedoch lediglich die Begründungen aus der Rechnung wiederholt wurden (Bl. 5 der Beiakte A). In einem weiteren Schreiben vom 17.09.2013 führte die Klägerin aus, der Widerspruch beziehe sich auf die Kürzungen bei den Gebührenziffern 2100, 2180, 2410, 2440, 2210 und 5010.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2013, zugestellt am 03.12.2013, wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Die Klägerin hat am 20.12.2013 Klage erhoben.

Sie trägt vor, die Anforderungen nach dem Urteil des Niedersächsischen Oberverwaltungsgerichts in Lüneburg vom 05.05.2011 – 5 LB 231/10 – seien auch in ihrem Fall erfüllt.

Mit Schreiben vom 09.05.2014 begründete der behandelnde Arzt die Schwellenwertüberschreitungen weiter. Wegen der näheren Einzelheiten wird auf Bl. 30 f. der Gerichtsakte Bezug genommen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verpflichten, ihr, der Klägerin, eine weitere Beihilfe in Höhe von EUR 199,44 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszins seit Klagzustellung zu zahlen und den Bescheid der Beklagten vom 10.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.11.2013 aufzuheben, soweit er dem vorstehenden Verpflichtungsbegehren entgegensteht.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die Gründe ihres Widerspruchsbescheides. Umstände, die für eine bestimmte zahnärztliche Leistung typisch seien, könnten begrifflich schon keine „besonderen Umstände" sein. Auch aus der nachgereichten Begründung des Zahnarztes würden sich keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten ergeben, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen könnten.

Alle Beteiligten haben sich mit einem Urteil ohne mündliche Verhandlung und mit einer Entscheidung des Berichterstatters anstelle der Kammer einverstanden erklärt.

Wegen des weiteren Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.


 

Entscheidungsgründe

Im Einverständnis der Beteiligten ergeht die Entscheidung gemäß § 87a Abs 2 und 3 VwGO durch den Berichterstatter und nach § 101 Abs. 2 VwGO weiterhin ohne mündliche Verhandlung.

Die zulässige Klage ist nur zum geringen Teil begründet, im Wesentlichen jedoch unbegründet. Der angefochtene Bescheid ist – bis auf die Beihilfe zur GOZ Nr. 2180 – rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat Anspruch auf eine weitergehende Beihilfe nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang.

Die Frage der Angemessenheit der Aufwendungen richtet sich gemäß § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 NBhVO ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der zahnärztlichen Gebührenordnung. Beihilfefähig ist nach alledem eine Rechnung auf der Basis einer zutreffenden Auslegung des Gebührenrechts. Es gibt grundsätzlich keine unterschiedliche Angemessenheit hinsichtlich des Honoraranspruchs einerseits und der Beihilfefähigkeit andererseits. Angemessen sind regelmäßig die nach § 5 GOZ vom Zahnarzt rechtmäßigerweise anzusetzenden Gebühren.

Nach § 5 Abs. 2 GOZ bildet der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen.

Allerdings bestimmt § 5 Abs. 1 Satz 4 NBhVO, dass Aufwendungen, die auf einer Überschreitung des Schwellenwertes des Gebührenrahmens beruhen, nur dann angemessen sind, wenn patientenbezogene Besonderheiten, die eine Ausnahme darstellen, vorliegen.

Das Gericht sieht darin keine über § 5 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 NBhVO hinausgehende Einschränkung der Beihilfefähigkeit (eine derartige Regelung dürfte im Hinblick auf die gegenüber dem einzelnen Beamten bestehende Fürsorgepflicht auch rechtlich sehr bedenklich sein). Denn die bei der zahnärztlichen Versorgung über den Durchschnitt hinausgehenden Schwierigkeiten und ein dadurch bedingter erhöhter Zeitaufwand können ihre Ursache nur in patientenbezogenen Umständen haben. Es ist nicht davon auszugehen, dass die GOZ auch dann dem Zahnarzt ein erhöhtes Honorar zubilligen wollte, wenn die Schwierigkeiten bzw. der erhöhte Zeitaufwand auf Umstände zurückzuführen sind, die etwa in seinen unter dem Durchschnitt liegenden ärztlichen Fähigkeiten oder seiner mangelhaften technischen Ausstattung zu suchen sind.

Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (OVG Lüneburg, Urteil vom 05.04.2011 – 5 LB 231/10 –). Die Entscheidung der Beihilfestelle, ob die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, ist keine Ermessensentscheidung und unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. zum Ganzen: BVerwG, Beschluss vom 19.01.2011 – 2 B 64.10 –, zitiert nach juris-Langtext Rn. 5, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –, NVwZ-RR 2010. 365 und zitiert nach juris-Langtext Rn. 14, Urteil vom 28.10.2004 – 2 C 34.03 –, ZBR 2005.169 und zitiert nach juris-Langtext, Rn. 11, 14).

Zwar hat in dem hier zu entscheidenden Fall bislang kein Zivilgericht die Rechtsfrage geklärt, ob die Zahnärzte der Klägerin ihre ärztlichen Leistungen hinsichtlich der streitigen Gebührenziffern mit dem 2,3-fachen Wert abrechnen oder den Schwellenwert überschreiten durften. Der Bundesgerichtshof hat aber in seinem Urteil vom 8. November 2007 ( III ZR 54/07 , BGHZ 174. 101 und juris) die Frage entschieden, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt persönlich-ärztliche Leistungen mit dem Höchstsatz der Regelspanne des 2,3-Fachen des Gebührensatzes abrechnen darf. Er hat abschließend in Auseinandersetzung mit der zivilgerichtlichen Judikatur und auch der von dem Verwaltungsgericht zitierten bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung sowie insbesondere unter Berücksichtigung der Entwicklung der Abrechnungspraxis ärztlicher Gebühren festgestellt, dass es nicht als ermessensfehlerhaft anzusehen ist, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeiten und einem durchschnittlichen Zeitaufwand befinden sowie nicht durch Erschwernisse gekennzeichnet sind, zum Schwellenwert von 2,3 abgerechnet werden (OVG Lüneburg, a.a.O unter Hinweis auf BGH. a. a O., zitiert nach juris-Langtext, Rn. 11 ff. <18 21>).

Ist demnach zivilgerichtlich festgestellt, dass ein Arzt ohne Begründung seine Leistung mit dem 2,3-fachen Gebührenwert abrechnen darf, wenn die Behandlung mit durchschnittlichen Schwierigkeiten und durchschnittlichem Zeitaufwand ohne Erschwernisse verbunden war (vgl. auch BVerwG, Beschl. v. 19.01.2011 – 2 B 70-10 –, juris und Beschl. v. 05.01.2011 – 2 B 55.10 –, juris), folgt daraus auch für das Beihilferecht, dass der Arzt den Schwellenwert des 2,3-fachen Gebührenwertes dann überschreiten kann, wenn er überdurchschnittliche Schwierigkeiten und einen überdurchschnittlichen Zeitaufwand der Leistungen und überdurchschnittlich schwierige Umstände der Ausführung schriftlich begründet (OVG Lüneburg, a. a. O.).

Allerdings muss die Begründung überdurchschnittlicher Schwierigkeiten je in § 5 Abs. 2 Satz 4 letzter Halbsatz GOZ genannten Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien eindeutig aufzeigen. Die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes setzt nämlich nach dieser Vorschrift voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der „in der Regel" einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ) sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (§ 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ).

Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt (OVG Lüneburg, a. a. O.).

Zwar verkennt das Gericht nicht, dass in der Vergangenheit verschiedentlich von einigen Beihilfe gewährenden Stellen unzumutbar hohe Anforderungen an die Begründung der Schwellenwertüberschreitung gestellt wurden. Es kann nicht angehen, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung, zumal es sich oft nur um relativ geringe Beträge handelt. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung andererseits aber auch nachvollziehbar entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten nun eine überdurchschnittliche Erschwernis vorlag.

Die Begründung zu den streitigen Gebührenziffern entspricht nicht bei allen Gebührenziffern diesen Voraussetzungen.

Die Klage hat Erfolg, soweit es um die folgende Gebührenziffer geht:

GOZ 2180

Hier wurden die Schwellenwertüberschreitungen mit einem erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachlegung (Zahn 33) bzw. mit erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachlegung wegen keilförmiger Defekte (Zahn 37, nach der nachgeschobenen Begründung vom 13.10.2013 auch hinsichtlich Zahn 33) begründet.

Ein sogenannter „keilförmiger Defekt" bezeichnet den Verlust von Zahnsubstanz, der in den meisten Fällen an der Wangen- oder Lippen-Seite der Eckzähne sowie der kleinen Backenzähne seinen Lauf nimmt.

Das Gericht lässt es dahinstehen, ob die ursprüngliche Begründung ausreichend war. Nach der im Schreiben des Zahnarztes vom 09.05.2014 hierzu gegebenen weiteren Begründung ist aber nunmehr die Schwellenwertüberschreitung nachvollziehbar, weil der Zahnarzt wegen mehrerer Defekte hier zwei Aufbaufüllungen am selben Zahn legen musste. Dass dies ein überdurchschnittlicher Mehraufwand ist, liegt auf der Hand.

In den übrigen Fällen war die Klage jedoch abzuweisen.

Im Einzelnen:

GOZ 2100

Der Zahnarzt begründete hier die Schwellenwertüberschreitungen mit „überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen besonders schwieriger Füllungsgestaltung im Kontaktbereich zum Nachbarzahn"; in seiner Stellungnahme vom 13.10 2013 ergänzte er diese Begründung um den Hinweis „um ein Einbeißen von Speiseresten zu vermeiden".

Weder aus der Rechnung noch aus der ergänzenden Stellungnahme geht jedoch hervor, weshalb gerade bei Zahn 43 der Klägerin sich die Füllungsgestaltung nun besonders schwierig gestaltet hat. In der Regel hat (bei einem vollständigen Gebiss) ja jeder Zahn mindestens auf einer Seite einen Kontaktbereich zum Nachbarzahn. Und auch das Einbeißen von Speiseresten dürfte bei jeder Füllung zu vermeiden sein. Aus der vom Zahnarzt gegebenen Begründung ergeben sich nach alledem keine Besonderheiten i. S. d § 5 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen können, auch wenn der Zahnarzt die Begründung nun dahingehend erweitert hat, der Zahn 43 sei zudem „ausgebaucht" gewesen. Es ergibt sich daraus nicht, dass deshalb dadurch ein über den Durchschnitt liegender Mehraufwand erforderlich gewesen sein soll.

GOZ 2210

Hier heißt es zur Begründung: „überdurchschnittliche Schwierigkeiten wegen erschwerter Präparation bei Zahnengstand zum Nachbarzahn 32".

Inwieweit der Zahnabstand zwischen 33 und 32 von der Norm abweicht, ergibt sich aus der Begründung nicht. In der im Mai 2014 zusätzlich gegebenen Begründung wird zwar nunmehr auf eine „Ausbauchung der Krone 32" verwiesen, jedoch nicht näher erläutert, weshalb gerade dadurch nun ein überdurchschnittlicher Mehraufwand erforderlich wurde.

GOZ 2410

Nach der Begründung hat der Zahn 35 zwei Wurzelkanäle, außerdem soll es einen erschwerten Zugang durch die anatomischen Verhältnisse wegen Krümmung vor der Wurzelspitze gegeben haben.

Hier hat der Zahnarzt bereits aufgrund der Tatsache, dass zwei Wurzelkanäle vorhanden sind, die Gebührenziffer doppelt abgerechnet („Anz. 2" [siehe hier tab. Übersicht = Anzahl 1]). Schon deshalb stellt die Anzahl der Kanäle keine überdurchschnittliche Besonderheit dar, die zusätzlich noch durch eine Überschreitung des Schwellenwertes honoriert werden müsste.

GOZ 2440

Hier heiß es zur Begründung: „erschwerter Zugang durch anatomische Verhältnisse wegen Krümmung vor der Wurzelspitze" (ebenfalls Zahn 35). Gekrümmte Wurzelspitzen kommen häufig vor, insoweit sind keine überdurchschnittlichen Schwierigkeiten gegeben.

Im Schreiben vom 09.05.2014 beruft sich der Zahnarzt darauf, dass auch hier zwei Wurzelkanäle zu behandeln waren. Dies wurde jedoch bereits dadurch honoriert, dass der Zahnarzt auch die Leistung nach GOZ 2440 beim Zahn 35 doppelt abgerechnet hat.

GOZ 5010

Zur Rechtfertigung der Schwellenwertüberschreitung bei der Behandlung der Zähne 35 und 37 wird ausgeführt: „erhöhter Zeitaufwand durch Pfeilerdivergenzen und Ausgleichsschwierigkeiten vom Lückenschluss 34".

Da in der Vergangenheit eine Formung des Gebisses durch Zahnspangen und andere kieferorthopädische Behandlungen noch nicht so verbreitet war, wie es möglicherweise heute üblich ist, treten Pfeilerdivergenzen bei einer Vielzahl älterer Patienten auf und stellen jedenfalls keine Besonderheit dar.

Was unter „Ausgleichsschwierigkeiten" zu verstehen ist und wodurch diese begründet wurden, ergibt sich nicht aus der Rechnung.

Gründe für die Zulassung der Berufung gem. §§ 124a Abs 1 124 Abs. 2 Nr 3 und 4 VwGO sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708 Nr 11 711 Satz 1 und 2 ZPO.

 


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