Urteilstext

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen ihre Verpflichtung zur Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst. Die im Jahr 1939 geborene Klägerin ist seit Ende August 1994 als Ärztin niedergelassen. Der Kassenärztlichen Vereinigung gehört sie nicht an. Mit Schreiben vom 01.04.1995 stellte sie beim Vorstand der Kreisärzteschaft Bodenseekreis einen Antrag auf Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst. Zur Begründung machte sie geltend, sie sei räumlich, ausstattungsmäßig, personell und aufgrund ihrer fachlichen Ausrichtung - Homöopathie - nicht auf einen ärztlichen Notfalldienst eingerichtet. Sie praktiziere als Untermieterin in einer psychologischen Praxis und verfüge lediglich über ein nur zwölf Quadratmeter großes Behandlungszimmer. Toilette, Flur und ein kleines Wartezimmer mit nur zwei Stühlen benütze sie gemeinsam mit der Inhaberin der psychologischen Praxis. Ihre Praxisausstattung beschränke sich auf Erfordernisse der klassischen homöopathischen Therapie. Sie führe weder nichthomöopathische Arzneimittel noch besitze sie einen Notfall- oder Rettungskoffer. In ihrer Praxis sei sie allein ohne Arzthelferin oder Assistenzpersonal tätig. Aufgrund ihrer ausschließlichen Orientierung auf die Homöopathie im Rahmen ihrer ärztlichen Weiterbildung sowie ihrer Niederlassungsvorbereitung in den letzten Jahren halte sie eine Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst für nicht vertretbar. Eine Gleichstellung mit den vom Notfalldienst befreiten, ausschließlich psychotherapeutisch oder psychosomatisch tätigen Ärzten sei gerechtfertigt. Aufgrund ihrer fehlenden Zulassung als Kassenärztin sei es ihr auch nicht erlaubt, ärztliche Leistungen bei Kassenpatienten mit der Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen. Hierzu fehlten ihr auch spezielle Formulare, ein Lesegerät für Chipkarten sowie ein Computer. Auch sei ihr das Abrechnungsverfahren mit der Kassenärztlichen Vereinigung nicht bekannt.

Mit Bescheid vom 05.04.1995 lehnte der Vorsitzende der Ärzteschaft des Bodenseekreises den Antrag mit der Begründung ab, als niedergelassene Ärztin sei sie auch bei ausschließlich privatärztlicher Tätigkeit zur Teilnahme am Notfalldienst verpflichtet. Auch die fachliche Ausrichtung sei kein Befreiungsgrund; die erforderlichen Kenntnisse würden grundsätzlich vorausgesetzt. Den von der Klägerin gegen diesen Bescheid eingelegten Widerspruch sah der Vorsitzende der Ärzteschaft des Bodenseekreises als erneuten Antrag an und wies diesen mit Bescheid vom 20.04.1995 mit im wesentlichen gleicher Begründung zurück.

Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein und trug ergänzend vor, sie sei nach Abschluß ihres in Rio de Janeiro/Brasilien erfolgten Medizinstudiums lediglich in den Jahren 1972 bis 1975 in verschiedenen Krankenhäusern in Berlin tätig gewesen. Danach habe sie in der Zeit von 1975 bis 1993 ihre Berufstätigkeit wegen der Erziehung ihrer beiden Töchter unterbrochen und diese erst im Jahre 1994 wieder aufgenommen, nachdem sie zuvor in der Zeit von August 1993 bis Februar 1994 im PLK Weißenau ihre medizinischen Kenntnisse aufgefrischt habe. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 19.10.1995 zurück.

Die Klägerin hat am 22.11.1995 beim Verwaltungsgericht Sigmaringen Klage erhoben mit dem - vom Verwaltungsgericht sachdienlich ausgelegten - Antrag, die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide zu verpflichten, sie von der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst zu befreien; hilfsweise festzustellen, daß sie weder verpflichtet noch berechtigt sei, im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln. Sie hat ergänzend vorgetragen: Da die ärztliche Behandlung Bestandteil des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigung sei, sei es unzulässig, sie als Privatärztin zwangsweise zur vertragsärztlichen Versorgung heranzuziehen. Das Kammergesetz Baden-Württemberg sei für diese Heranziehung keine ausreichende Rechtsgrundlage, denn das Land sei zu dieser Regelung im Kammergesetz nicht befugt gewesen, nachdem der Bund die ambulante ärztliche Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung umfassend geregelt habe. Die Übertragung des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigung an die Bezirksärztekammer sei unzulässig, ebenso die Beteiligung von Ärzten, die zur vertragsärztlichen Versorgung weder zugelassen noch ermächtigt seien.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 17.10.1996 abgewiesen. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt, Rechtsgrundlage für die Heranziehung der Klägerin zur Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst seien die entsprechenden Bestimmungen im Kammergesetz, der auf diesem beruhenden Berufsordnung der Beklagten sowie der gemeinsamen Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg und der Bezirksärztekammer Südwürttemberg. Nach diesen Bestimmungen hätten alle praktizierenden Ärzte (Kassenärzte und Nichtkassenärzte) grundsätzlich am Notfalldienst teilzunehmen. Das Land besitze die Gesetzgebungskompetenz zum Erlaß der entsprechenden Vorschriften im Kammergesetz. Zwar besitze der Bund gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG die konkurrierende Gesetzgebung für das Recht der Sozialversicherung, bei den von ihm in § 75 Abs. 1 S. 1 und 2 SGB V getroffenen Regelungen handele es sich jedoch nicht um den ärztlichen Notfalldienst abschießend regelnde Normen, sondern lediglich um die spezifisch Kassenärzte betreffende Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Unabhängig davon regle § 30 Abs. 2 Kammergesetz als Berufsausübungsregelung für alle approbierten Ärzte die Teilnahme am Notfalldienst. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf Befreiung von der Teilnahme am Notfalldienst gemäß § 8 Abs. 2 b Notfalldienstordnung. Nach dieser Vorschrift sei auf Antrag eine Befreiung von der Teilnahme am Notfalldienst auszusprechen bei Laborärzten, Pathologen sowie ausschließlich psychotherapeutisch/psychoanalytisch tätigen Ärzten. Der Wortlaut dieser Vorschrift sei eindeutig und wegen des Ausnahmecharakters einer Befreiung abschließend, so daß eine Gleichstellung der homöopathischen Ausrichtung mit den angeführten Fachrichtungen schon aus rechtlichen Gründen nicht möglich sei. Auch die Voraussetzungen für eine Befreiung gemäß § 8 Abs. 3 Notfalldienstordnung lägen nicht vor. Nach dieser Vorschrift könne aus gesundheitlichen, familiären, Alters- und sonstigen zwingenden Gründen eine Befreiung erteilt werden. Dabei sei jedoch zu beachten, daß die Befreiungstatbestände nach § 8 Abs. 2 Notfalldienstordnung abschließend an sachliche, rechtliche und fachliche Erwägungen anknüpfen würden und damit lediglich persönliche Erwägungen eine Befreiung nach § 8 Abs. 3 Notfalldienstordnung rechtfertigen könnten. Die von der Klägerin geltend gemachten fachlichen Erwägungen könnten somit keine Rolle spielen. Ein "sonstiger zwingender Grund" könne nur dann vorliegen, wenn ein Tatbestand gegeben sei, der den ausdrücklich genannten Befreiungstatbeständen aus gesundheitlichen, familiären und Altersgründen gleichkomme. Dies treffe weder hinsichtlich der Größe und Ausstattung der Praxisräume noch des fehlenden Personals zu. Bei der Frage der Praxisgröße und der Kapazität handele es sich zudem auch um keine persönlichen Erwägungen. Die für Kassenpatienten notwendigen Formulare würden einem ausschließlich privatärztlich tätigen Arzt auf Anforderung von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesandt und seien auch von Hand ausfüllbar. Allein wegen dieser Form der Abrechnung würden die von Nichtkassenärzten an Kassenpatienten erbrachten Leistungen nicht zu vertragsärztlichen Leistungen.

Die Klägerin hat gegen dieses Urteil fristgerecht Berufung eingelegt. Sie wiederholt ihr bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor: Die Bescheide vom 05. und 20.04.1995 seien entgegen der Regelung in § 8 Abs. 4 Notfalldienstordnung nicht vom Vorstand, sondern vom Vorsitzenden der Kreisärzteschaft erlassen. Die im Bescheid vom 20.04.1995 erwähnte Rücksprache mit - wohl nicht allen - Kollegen des Vorstandes reiche nicht aus. Die Zuständigkeit zum Erlaß des Widerspruchsbescheids sei erst zum 01.04.1997 auf den Vorstand der Landesärztekammer übergegangen; davor sei der Vorstand der Bezirksärztekammer Südwürttemberg zuständig gewesen. Im SGB V sei die ambulante ärztliche Versorgung der der gesetzlichen Krankenversorgung angehörenden Personen abschließend geregelt. Gemäß § 95 Abs. 1 SGB V dürften nur zugelassene oder ermächtigte Ärzte an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmen. Da bei ihr diese Voraussetzungen nicht vorlägen, sei sie gemäß § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V nur in Notfällen befugt, Versicherte der gesetzlichen Krankenversorgung zu behandeln. Die ambulante Behandlung im Rahmen des Notfalldienstes sei keine Behandlung "in Notfällen" im Sinne dieser Vorschrift. Da der Ärztekammer die Normsetzungsbefugnis für Regelungen der gesetzlichen Krankenversorgung fehle, seien die Vorschriften der Notfalldienstordnung, die eine Verpflichtung der Nichtkassenärzte zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversorgung enthielten, unwirksam. In mehreren Bundesländern seien die von der Kassenärztlichen Vereinigung organisierten Notdienste so organisiert, daß Nichtvertragsärzte nur auf Antrag, also freiwillig, teilnehmen könnten. Da auch in diesen Bundesländern die notfalldienstliche Versorgung der gesamten Bevölkerung sichergestellt sei, bestehe kein Bedürfnis zur Einbeziehung einer kleinen Zahl von Nichtvertragsärzten und der Einrichtung eines gemeinsamen Notfalldienstes mit der Notwendigkeit der Abstimmung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Ärztekammer. Die Gleichbehandlung von Kassenärzten und Nichtkassenärzten stelle wegen der nicht vergleichbaren Sachverhalte einen Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 GG dar. Die Verhältnisse von Kassenärzten und Nichtkassenärzten seien in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht grundlegend verschieden. Im allgemeinen sei ein Arzt für die Ausübung einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis auf die Kassenzulassung angewiesen; ihr Entschluß, die ärztliche Tätigkeit in kleinem Umfang in eigener Praxis auszuüben, unterfalle deshalb dem Schutz des Art. 12 GG. Die vorgenommene einschränkende Auslegung der "sonstigen zwingenden Gründe" für eine Befreiung nach § 8 Abs. 3 Notfalldienstordnung sei unzulässig. Aus der Formulierung ergebe sich, daß es sich um einen Auffangtatbestand handle. Voraussetzung sei, daß der Klägerin eine Teilnahme am Notfalldienst nicht zugemutet werden könne. Dies sei der Fall. Durch die unzureichende personelle Ausstattung der Praxis müßten auch die Aufgaben einer Arzthelferin von ihr übernommen werden. Dadurch seien überlange Wartezeiten unvermeidbar und den Anforderungen an die Sicherstellung eines ausreichenden Notfalldienstes werde nicht genügt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Sigmaringen vom 17.10.1996 - 2 K 2033/95 - zu ändern und festzustellen, daß die Klägerin nicht verpflichtet ist, am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen;

hilfsweise: festzustellen, daß die Klägerin nicht verpflichtet ist, im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandeln;

hilfsweise: den Bescheid des Vorsitzenden der Ärzteschaft des Bodenseekreises vom 20.04.1995 sowie den Widerspruchsbescheid der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 19.10.1995 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Klägerin von der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst zu befreien, soweit sie davon nicht bereits gesetzlich befreit ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Ergänzend trägt sie vor, die Landesärztekammer sei gemäß § 17 Abs. 3 ihrer Satzung Widerspruchsbehörde im Sinne der Verwaltungsgerichtsordnung. Soweit § 15 der Notfalldienstordnung in der bis zum 01.04.1997 geltenden Fassung hiervon abweichend die Zuständigkeit des Vorstandes der Bezirksärztekammer Südwürttemberg für gegeben ansehe, könne hierin allenfalls ein Verfahrensfehler gesehen werden. Dieser sei jedoch unbeachtlich, weil keine andere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können. Auch der Vorstand der Bezirksärztekammer Südwürttemberg habe den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Für die Teilnahme am allgemeinen ärztlichen Notfalldienst benötige die Klägerin auch nicht die für die Mitwirkung von Ärzten im Rettungsdienst erforderlichen Eignungsvoraussetzungen.

Dem Senat liegen die zur Sache gehörenden Akten der Beklagten sowie die Prozeßakten des Verwaltungsgerichts vor. Wegen der Einzelheiten wird auf sie und auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist in dem aus der Urteilsformel ersichtlichen Umfang begründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Unrecht in vollem Umfang abgewiesen. Die Klägerin ist zwar als Privatärztin nicht bereits gesetzlich von der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst befreit (Hauptantrag) und im Rahmen dieses Notfalldienstes auch verpflichtet, Versicherte der gesetzlichen Krankenversorgung zu behandeln (Hilfsantrag 1). Sie hat jedoch einen Anspruch auf Verpflichtung der Beklagten, sie von der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst zu befreien; der ablehnende Bescheid des Vorsitzenden der Ärzteschaft des Bodenseekreises vom 20.04.1995 sowie der Widerspruchsbescheid der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 19.10.1995 sind deshalb rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (Hilfsantrag 2).

Hinsichtlich der mit dem Hauptantrag und dem 1. Hilfsantrag geltend gemachten Feststellungsbegehren ist die Klage zulässig (§ 43 VwGO), aber unbegründet.

Unmittelbare Rechtsgrundlage für die Heranziehung der Klägerin zum organisierten ärztlichen Notfalldienst ist § 24 Abs. 1 S. 1 der Berufsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg - BerufsO - i.d.F. vom 09.08.1995 (Ärzteblatt Baden-Württemberg 1995 S. 393), wonach jeder niedergelassene Arzt verpflichtet ist, am Notfalldienst teilzunehmen, sowie die gemeinsame Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg und der Bezirksärztekammer Südwürttemberg - NFDO - in der ab 01.01.1997 geltenden Fassung (Ärzteblatt Baden-Württemberg 1997 S. 118). Normative Ermächtigungsgrundlage ist § 30 Abs. 2 S. 3 Kammergesetz Baden-Württemberg - KammerG - i.d.F. vom 16.03.1995 (GBl. S. 314), der allen Kammermitgliedern (alle approbierten Ärzte - siehe § 2 Abs. 1 Nr. 1 KammerG) als besondere Berufspflicht die grundsätzliche Teilnahme am Notfalldienst auferlegt. Gemäß § 31 Abs. 1 S. 1 u. 2 KammerG regelt das Nähere die - als Satzung zu erlassende, siehe § 10 Nr. 15 KammerG - Berufsordnung. Diese bestimmt ihrerseits in § 24 Abs. 2, daß für die Einrichtung und Durchführung des Notfalldienstes im einzelnen die von der Bezirksärztekammer erlassenen Vorschriften maßgebend sind. Diese Delegation ist - jedenfalls grundsätzlich - zulässig, da die Landesärztekammer gemäß § 22 Abs. 2 und 3 KammerG durch Satzung die Wahrnehmung von Aufgaben auf die Bezirksärztekammern übertragen kann (siehe auch § 14 der Satzung der Landesärztekammer i.d.F. vom 20.12.1995 - Ärzteblatt Baden-Württemberg 1996 S. 67). Daneben ist für den (früher kassen-) jetzt vertragsärztlichen Bereich § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V Ermächtigungsgrundlage, wonach der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung die notärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) umfaßt. Zur Koordinierung des allgemeinen ärztlichen Notfalldienstes mit dem kassen-/vertragsärztlichen Notfalldienst haben die Kassenärztliche Vereinigung Südwürttemberg und die Bezirksärztekammer Südwürttemberg, um Überschneidungen zu vermeiden, die gemeinsame Durchführung des Notfalldienstes vereinbart und für ihren Zuständigkeitsbereich die NFDO beschlossen, die die Einrichtung und Durchführung des Notfalldienstes im einzelnen regelt.

Entgegen der Ansicht der Klägerin hatte das Land Baden-Württemberg die Gesetzgebungskompetenz für die in § 30 Abs. 2 S. 3 KammerG getroffene Regelung, allen Kammermitgliedern, d.h. allen approbierten Ärzten, die grundsätzliche Verpflichtung aufzuerlegen, am Notfalldienst teilzunehmen und sich hierfür fortzubilden. Der Bund hat gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG lediglich die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für den Bereich der Sozialversicherung, zu dem auch das Kassenarztrecht gehört. Wesentliches Element dieses Kassenarztrechts ist u.a. der Sicherstellungsauftrag an die Kassenärztliche Vereinigung für die vertragsärztliche Versorgung, der gemäß § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) einschließt. Diese spezielle Kompetenzzuweisung an den Bund zur Regelung der öffentlich-rechtlichen Pflichten der Kassenärzte ändert jedoch nichts an der Gesetzgebungszuständigkeit der Länder für Regelungen der allgemeinen Berufsausübung der Ärzte (siehe BVerwG, Urteil vom 09.06.1982 - 3 C 21.81 -, BVerwGE 65, 362 = Buchholz 418.00 Nr. 54, sowie BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93).

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, der sich der Senat anschließt, verstoßen die angeführten landesrechtlichen Vorschriften des Kammergesetzes und der Berufsordnung, die die Kammerangehörigen zum Notfalldienst ohne Rücksicht darauf verpflichten, ob sie als Kassenarzt oder ausschließlich als Privatarzt in eigener Praxis tätig sind, weder gegen Art. 12 Abs. 1 GG noch gegen Art. 3 Abs. 1 GG (siehe Urteil vom 09.06.1982, a.a.O., sowie Beschluß vom 01.06.1983 - 3 B 89.82 -, Buchholz 418.00 Nr. 58). Die in der Heranziehung eines niedergelassenen Arztes zum ärztlichen Notfalldienst liegende Berufsausübungsregelung ist aus vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls geboten. Der Eingriff in die Berufsausübung ist auch - jedenfalls grundsätzlich - weder übermäßig noch unzumutbar. Die Einbeziehung der Privatärzte in die Notfalldienstverpflichtung verstößt auch nicht gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Sämtliche niedergelassenen Ärzte sind verpflichtet, auch außerhalb der von ihnen angekündigten Sprechzeiten, die Versorgung ihrer Patienten zu gewährleisten. Diese Pflicht ist immanenter Bestandteil der Tätigkeit als niedergelassener Arzt. Die Pflicht zur Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst kann deshalb nicht isoliert als Belastung des herangezogenen Arztes gesehen werden. Erst die Einrichtung eines organisierten Notfalldienstes befreit nämlich den niedergelassenen Arzt davon, "rund um die Uhr", auch am Wochenende, für die Versorgung seiner Patienten in Notfällen zur Verfügung stehen zu müssen, wie es an sich nach den ärztlichen Berufspflichten von ihm verlangt werden könnte. Insofern stellt das Vorhandensein eines organisierten ärztlichen Notfalldienstes für den niedergelassenen Arzt auch einen Vorteil dar (so auch BSG, Urteil vom 11.06.1986, MedR 1986, S. 124, zur Verpflichtung des Kassenarztes zur Teilnahme am organisierten Notfalldienst). Da von diesem Vorteil nicht nur die Kassenärzte, sondern alle niedergelassenen Ärzte profitieren, ist es im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG rechtlich nicht zu beanstanden, daß der Landesgesetzgeber von seinem gesetzgeberischen Ermessen dahin Gebrauch gemacht hat, daß sämtliche niedergelassenen Ärzte am allgemeinen Notfalldienst teilzunehmen haben. Auch wenn ein funktionsfähiger Notfalldienst bereits durch die alleinige Heranziehung der Vertragsärzte sichergestellt werden könnte und die Anzahl der Privatärzte nicht nennenswert ins Gewicht fällt, verbietet es das Gleichbehandlungsgebot nicht, alle vom organisierten Notfalldienst profitierenden niedergelassenen Ärzte zu diesem heranzuziehen.

Auch die Vereinbarung einer gemeinsamen NFDO zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg und der Bezirksärztekammer Südwürttemberg verletzt kein bundesrechtliches Verbot. Die gemeinsame NFDO erfüllt den sachlich zu billigenden Zweck, eine unnötige Doppelgleisigkeit im Notfalldienst zu vermeiden, insbesondere also Überschneidungen in der Bereithaltung zum Notfalldienst aus den beiden Bereichen zu verhindern (siehe BVerwG, Urteil vom 09.06.1982, a.a.O.).

Entgegen der Ansicht der Klägerin verstößt die gemeinsame NFDO auch nicht insoweit gegen höherrangiges Bundesrecht, als sie die Privatärzte verpflichtet, im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes auch Kassenpatienten zu behandeln (siehe § 13 Abs. 1 NFDO, nach dem jeder zum Notfalldienst eingeteilte Arzt bei Kassenpatienten seine Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnet) . Zwar nehmen gemäß § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V an der kassenärztlichen Versorgung nur zugelassene und ermächtigte Ärzte teil, und die Klägerin ist weder Kassenärztin noch auf ihren Antrag durch ausdrücklichen Verwaltungsakt zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung ermächtigt worden (siehe Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 95 RdNr. 7 sowie BSG, Urteil vom 19.08.1992 - 6 RKa 6/91 -, BSGE 71 S. 117). Gemäß § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V dürfen jedoch andere Ärzte, d.h. Nichtkassenärzte, die auch nicht im Besitz einer Ermächtigung sind, in Notfällen in Anspruch genommen werden. Ein Notfall im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht und ein an sich "berechtigter" Arzt nicht rechtzeitig zur Verfügung steht (siehe BVerwG, Urteil vom 23.06.1995 - 8 C 14.93 -, BVerwGE 99 S. 10). Entgegen der Ansicht der Klägerin ist ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V keineswegs auf die Fälle beschränkt, in denen im Rahmen eines Rettungsdiensteinsatzes Leistungen eines notfallmedizinisch ausgebildeten Notarztes erforderlich sind (ständige Rechtsprechung, siehe BVerwG, Urteil vom 23.06.1995, a.a.O., sowie BSG, Urteil vom 19.08.1992 a.a.O., sowie zur Abgrenzung allgemeiner ärztlicher Notfalldienst - Notarztdienst auch BGH, Urteil vom 19.11.1992, NJW 1993 S. 1526). Der Gesetzgeber hat dies inzwischen sogar ausdrücklich klargestellt, indem er durch die Neufassung von § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 23.06.1997 (BGBl. I S. 1520) die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes grundsätzlich aus dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung ausgegliedert hat (vgl. BT-Drucks. 13/7264). Während § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V früher lautete: "Die Sicherstellung umfaßt auch einen ausreichenden Notdienst", bestimmt § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V in der ab dem 01.07.1997 geltenden Fassung: "Die Sicherstellung umfaßt auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt". Nachdem die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes grundsätzlich aus dem Sicherstellungsauftrag ausgegliedert worden ist, ist damit nunmehr bereits dem Gesetz zu entnehmen, daß sich Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V, die einen Sicherstellungsauftrag gerade voraussetzen, nicht auf Leistungen des Notarztes im Rahmen des Rettungsdienstes beschränken können.

Soweit die Klägerin im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes Kassenpatienten behandelt, wird sie damit allerdings nicht zur Kassenärztin, sie nimmt lediglich für den Einzelvorgang der Inanspruchnahme kraft Gesetzes an der kassenärztlichen Versorgung teil und hat insoweit einen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (siehe Hauck/Haines, a.a.O., § 76 RdNr. 3 sowie BVerwG, Urteil vom 23.06.1995, a.a.O., und BSG, Urteil vom 19.08.1992, a.a.O., sowie § 13 Abs. 3 NFDO).

Die Berufung ist jedoch begründet, soweit die Klägerin weiterhin hilfsweise beantragt, die Beklagte zu verpflichten, sie vom organisierten ärztlichen Notfalldienst zu befreien. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts liegen bei der Klägerin die Voraussetzungen für die Erteilung einer Befreiung vor, und bei den gesamten Umständen des bei ihr vorliegenden exzeptionellen Einzelfalls (Aufnahme einer von Anfang an sehr eingeschränkten ärztlichen Tätigkeit im vorgerückten Alter), denen keine gegenläufigen öffentlichen Interessen entgegenstehen, kommt trotz der rechtlich gegebenen Ermessensfreiheit, da keine anderen Erwägungen mehr denkbar erscheinen, nur die Erteilung der beantragten Befreiung in Betracht (sogenannte Ermessensreduzierung auf Null, siehe Eyermann/Rennert, VwGO, 10. Aufl., § 114 RdNr. 32). Es kann deshalb dahingestellt bleiben, ob die angefochtenen Bescheide darüber hinaus auch wegen der von der Klägerin gerügten Verstöße gegen die sachliche Zuständigkeit rechtswidrig sind.

Gemäß § 24 Abs. 1 S. 2 BerufsO kann auf Antrag eines Arztes aus schwerwiegenden Gründen eine Befreiung vom Notfalldienst ganz, teilweise oder vorübergehend erteilt werden. Dies gilt insbesondere bei körperlichen Behinderungen (1.), besonders belastenden familiären Pflichten (2.), bei Teilnahme an einem klinischen Bereitschaftsdienst mit Notfallversorgung (3.) sowie bei Ärztinnen nach Feststellung der Schwangerschaft und mindestens sechs Monate nach der Niederkunft (4.). Diese Vorschrift, zu deren Aufnahme in die BerufsO § 31 Abs. 1 S. 2 2. Halbs. KammerG die Landesärztekammer ausdrücklich verpflichtet, kann durch die NFDO hinsichtlich der Befreiungsmöglichkeiten und deren Voraussetzungen weder eingeschränkt noch erweitert werden. Bei § 8 NFDO handelt es sich somit lediglich um eine norminterpretierende Regelung, die darüber hinaus ermessenslenkende Vorgaben enthält.

Soweit § 8 Abs. 2 NFDO u.a. die (ermessenslenkende) Vorgabe enthält, daß die Befreiung bei Laborärzten, Pathologen, ausschließlich psychotherapeutisch/psychoanalytisch tätigen Ärzten auf Antrag zu erteilen ist (Nr. c), kann sich die Klägerin hierauf nicht berufen. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift und dem Ausnahmecharakter einer zwingend zu erteilenden Befreiung ist eine Gleichstellung der ausschließlich homöopathischen Tätigkeit der Klägerin mit den genannten Fachrichtungen nicht möglich. Dies wird inzwischen wohl auch von der Klägerin so gesehen.

Die Klägerin gehört auch keiner der anderen in § 24 Abs. 1 S. 2 BerufsO genannten Fallgruppen an. Diese Aufzählung ist jedoch nicht abschließend, sondern der Satzungsgeber führt nur beispielhaft auf, in welchen Fällen er schwerwiegende Gründe für eine Befreiung als gegeben ansieht (siehe den Wortlaut der Vorschrift: Dies gilt insbesondere ...). Die ausdrücklich aufgeführten körperlichen Behinderungen und besonders belastenden familiären Verpflichtungen zeigen, daß die Befreiung bei solchen Ärzten in Betracht kommt, die zur Ausübung ihrer ärztlichen Tätigkeit nur eingeschränkt in der Lage sind. Es kann dabei dahingestellt bleiben, ob die Beklagte zu Recht davon ausgeht, daß weder die Beschränkung auf die Anwendung der klassischen homöopathischen Therapie noch die fehlende Erfahrung in der Notfalldienstbehandlung oder die beschränkten räumlichen und personellen Verhältnisse jeweils allein als Befreiungsgrund ausreichen. Bei der Klägerin führen jedenfalls die gesamten Umstände ihrer von Anfang an sehr eingeschränkten beruflichen Tätigkeit dazu, daß bei ihr schwerwiegende Gründe im Sinne des § 24 Abs. 1 S. 2 BerufsO anzunehmen sind.

Die inzwischen bald 60 Jahre alte Klägerin hat erst im November 1993 im Alter von 54 Jahren ihre Approbation als Ärztin erhalten. Zwischen 1975 und 1993 war sie wegen der Erziehung ihrer Kinder und später dann auch wegen Schwierigkeiten bei der Erlangung der Approbation (ihre für die Approbation erforderliche Einbürgerung erfolgte erst 1993) nicht als Ärztin tätig. Nach einer sechsmonatigen ärztlichen Tätigkeit in einem Psychiatrischen Landeskrankenhaus (August 1993 - Februar 1994) eröffnete sie im Sommer 1994 eine Privatpraxis. Diese war von vornherein auf die ausschließliche Behandlung von Privatpatienten mit der klassischen homöopathischen Therapie ausgerichtet, bei der im Gegensatz zur Schulmedizin nicht die Beseitigung der körperlichen Krankheitssymptome im Vordergrund steht, sondern die Behandlung des Kranken von der Wurzel aus, weshalb - gerade zu Beginn der Therapie - eine sehr zeitaufwendige Anamnese der gesamten Lebensumstände des Patienten erforderlich ist, bei der auch die einzelnen Lebensgewohnheiten detailliert eruiert werden. Da von vornherein - möglicherweise auch wegen der bis heute ausgeübten Tätigkeit der Klägerin als Sprachlehrerin und Übersetzerin - nur eine eingeschränkte ärztliche Tätigkeit in geringem Umfang geplant war, hat die Klägerin lediglich als Untermieterin in einer psychologischen Praxis ein Behandlungszimmer angemietet; das nur 9,4 Quadratmeter große Wartezimmer sowie die Toilette und den Flur benutzt sie gemeinsam mit der Psychologin. Bei Berücksichtigung dieser gesamten Umstände (geringfügige und ganz eingeschränkte Ausrichtung der Praxis, räumliche und personelle Situation sowie Alter der Klägerin) ist der Klägerin die Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst aus sonstigen zwingenden Gründen nicht zumutbar.

Der ganze Zustand ihrer Praxis ist, auch was die räumliche, ausstattungsmäßige und personelle Situation betrifft, auf die Behandlung ganz weniger - nach Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung ca. 4-5 Patienten in der Woche -, der klassischen homöopathischen Therapie aufgeschlossen gegenüberstehenden Patienten ausgerichtet. Bei der Teilnahme am organisierten ärztlichen Notfalldienst kann der Zustrom von Patienten weder eingedämmt noch zeitlich koordiniert werden. Dadurch, daß die Klägerin keine Arzthelferin beschäftigt und deshalb alle Verwaltungstätigkeiten selbst ausführen muß, würde es zwangsläufig zu noch größeren Wartezeiten kommen, als dies im Rahmen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes schon allgemein üblich ist. Dies würde für die wartenden Patienten zu schwer hinnehmbaren Belastungen führen, zumal in dem kleinen Wartezimmer, von dem vier Türen abgehen, nur wenig Sitzmöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden können. Bei dem größten Teil der Patienten wird es sich zudem um Mitglieder der gesetzlichen Krankenversorgung handeln, bei denen die klassische homöopathische Therapie nicht zu den Kassenleistungen gehört. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind jedoch auch bei der Notfallbehandlung Behandlungskosten nur zu erstatten, wenn die erbrachten Leistungen nach Art und Umfang über den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversorgung nicht hinausgehen (siehe Urteil vom 24.05.1972 - 3 RK 25/69 -, BSGE 34 S. 172). Diese Patienten werden die von der Klägerin ausschließlich angewandte Therapie deshalb zum großen Teil aus finanziellen Gründen ablehnen.

Von der Klägerin kann auch nicht verlangt werden, daß sie ihre Praxisräume sowie ihre Behandlungsmethoden auch den Erfordernissen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes anpaßt. Für Ärzte mag zwar grundsätzlich eine solche Pflicht bestehen, dies gilt jedoch im vorliegenden Einzelfall wegen dessen exzeptionellen Besonderheiten nicht. Die Klägerin war vor ihrer erst im Alter von 54 Jahren erfolgten Approbation zur Weiterbildung nicht verpflichtet. Sie müßte sich die Kenntnisse in der in der Schulmedizin angewandten Therapie praktisch vollständig neu aneignen, da eine entsprechende Tätigkeit von ihr seit 1974 - bis auf die sechs Monate im Psychiatrischen Landeskrankenhaus - nicht mehr ausgeübt worden ist. Mit inzwischen bald 60 Jahren ist der Klägerin zudem die Erweiterung ihrer räumlich, zeitlich, personell und fachlich eingeschränkten Praxis nur wegen des Notfalldienstes nicht zumutbar.

Die Klägerin kann weiter auch nicht auf die Möglichkeit der Bestellung eines Vertreters verwiesen werden. Die Bestellung eines Vertreters setzt die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst auch im konkreten Einzelfall voraus, da ansonsten jede Befreiung mit dem Hinweis auf die Möglichkeit der Vertreterbestellung verweigert werden könnte.

Den schwerwiegenden für die Befreiung der Klägerin vom organisierten ärztlichen Notfalldienst sprechenden Gründen stehen auch keine gegenläufigen öffentlichen Interessen entgegen. Die Vertreterin der Beklagten hat im Termin zur mündlichen Verhandlung auf ausdrückliche Frage des Senats bestätigt, daß die Sicherstellung des Notfalldienstes im Bodenseekreis durch die Befreiung der Klägerin nicht gefährdet wird. Die von der Beklagten und der Kreisärzteschaft des Bodenseekreises gehegte Befürchtung, mit der Befreiung der Klägerin werde ein Präzedenzfall geschaffen, der zur Erteilung von weiteren Befreiungen an Privatärzte verpflichte, die sich in letzter Zeit wegen der durch die Kassenärztliche Vereinigung festgelegten Zulassungssperre verstärkt niederlassen würden, ist nicht berechtigt. Schwerwiegende Gründe für eine Befreiung liegen bei der Klägerin nicht wegen deren ausschließlicher Tätigkeit als Privatärztin vor, sondern wegen einer Vielzahl von Besonderheiten, die in dieser Häufung wohl nur in ganz seltenen Ausnahmefällen vorliegen dürften.

Da keine anderen Ermessenserwägungen mehr denkbar erscheinen, kommt nach den gesamten Umständen des Falles somit als einzige rechtmäßige Ermessensentscheidung nur die Erteilung der Befreiung in Betracht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 und 2 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.

Dieser Beschluß ist unanfechtbar.