Urteilstext

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 04. März 1999 - 14 K 2303/98 - wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger ist niedergelassener Arzt und Facharzt für Chirurgie. Er unterhält seine Praxis in Sinsheim. Im Januar 1998 beantragte er, ihm die Durchführung von ambulanten Operationen in den 27 km entfernt liegenden Räumen einer anästhesiologischen Gemeinschaftspraxis in Heilbronn - der so genannten T.xxx-Klinik - sowie die dortige Anbringung seines Praxisschildes zu genehmigen. Zur Begründung wies er darauf hin, dass die Ärzte dieser Gemeinschaftspraxis seit etwa zehn Jahren einmal wöchentlich Narkosen in seiner Sinsheimer Praxis durchführten. Dies habe dazu geführt, dass zunehmend auch Patienten aus dem Heilbronner Raum zu ihm kämen. „Aus organisatorischen und Kapazitätsgründen“ wolle er daher künftig Operationen in Heilbronn durchführen. Der Erstkontakt zum Patienten mit praeoperativer Beratung, Untersuchung, Risikoaufklärung und Indikationsstellung zur Operation solle in Sinsheim durchgeführt werden, die postoperative Betreuung vor Entlassung des Patienten in den Räumen der Gemeinschaftspraxis durch ihn selbst und die weitere postoperative Betreuung durch die Ärzte der Gemeinschaftspraxis oder den jeweiligen Hausarzt, wobei er selbst telefonisch jederzeit herbeigerufen werden könne. Am 04.03.1998 stellte der Vorstand der Bezirksärztekammer Nordbaden fest, dass das Vorhaben des Klägers berufsrechtlich nicht zulässig sei und dass eine Genehmigung zur Anbringung des Praxisschildes an den Räumen der T.xxx-Klinik in Heilbronn nicht erteilt werden könne. Diese Entscheidung wurde dem Kläger mit Schreiben vom 05.03.1998 eröffnet. Zur Begründung hieß es, die Berufsordnung lasse die Unterhaltung ausgelagerter Praxisräume nur „in räumlicher Nähe zum Ort der Niederlassung“ zu. In den ausgelagerten Räumen dürften nur einzelne Untersuchungs- oder Behandlungsleistungen erbracht werden; die übrige Behandlung müsse in der Praxis am Ort der Niederlassung erfolgen. Die ausgelagerten Räume dürften daher nicht so weit von der Praxis entfernt liegen, dass die Vor- und Nachbetreuung durch den niedergelassenen Arzt in Frage gestellt sei. So aber liege es hier: Der Kläger räume ein, die postoperative Behandlung nicht selbst in Sinsheim durchführen zu wollen. Ebenso müsse aber bezweifelt werden, dass die praeoperative Beratung und Aufklärung in Sinsheim stattfinde. Damit sei nicht mehr gewährleistet, dass der Kläger seinen ärztlichen Berufspflichten vollständig nachkomme. Der Kläger legte rechtzeitig Widerspruch ein. Er wies darauf hin, dass eine Nachbetreuung durch den Hausarzt allgemein üblich sei. Die Auffassung der Beklagten führe dazu, dass die Nachbetreuung operierter Patienten Chirurgen vorbehalten werde, was lebensfremd und nicht realisierbar sei. Auch vermisste er eine Festlegung der Beklagten, bis zu welcher Entfernung noch eine hinreichende „räumliche Nähe“ anzunehmen sei. Am 24.06.1998 beschloss der Vorstand der Beklagten, den Widerspruch aus den Gründen des Ausgangsbescheides als unbegründet zurückzuweisen. Es bestehe der Eindruck, der Kläger wolle eigentlich eine Zweitpraxis ohne die hierfür nötige Genehmigung betreiben. Die Widerspruchsentscheidung wurde dem Kläger mit Bescheid vom 22.07.1998 eröffnet. Der Kläger hat fristgerecht Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiter verfolgt. Er hat sein Vorbringen vertieft und ergänzend geltend gemacht, er führe ambulante Operationen unter Hinzuziehung eines Anästhesisten in seiner Praxis in Sinsheim durch und wolle dasselbe - im Umfang von lediglich etwa 5 v.H. seiner gesamten Tätigkeit - nunmehr auch in Heilbronn durchführen, um den dortigen Patienten entgegen zu kommen. Die Beklagte habe sich zu keinem Zeitpunkt daran gestoßen, dass ein Anästhesist aus Heilbronn nach Sinsheim zum Chirurgen komme; dann aber sei nicht einzusehen, warum der Chrirurg nicht umgekehrt zum Anästhesisten kommen dürfe, zumal wenn dessen Praxisräume besser ausgestattet seien, etwa über eine Sauerstoffdruckkammer verfügten. Dies zu verbieten, behindere das ambulante Operieren, dessen Förderung gerade Ziel des Bundesgesetzgebers sei, und verletze zudem das Recht der Patienten auf freie Arztwahl, das auch die freie Wahl des Operationsortes umfasse. Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten, hat ihre Bescheide verteidigt und ergänzend darauf hingewiesen, dass in Heilbronn eine Überversorgung an Chirurgen bestehe. Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat die Klage als Verpflichtungsklage aufgefasst und sie mit Urteil vom 04.03.1999 abgewiesen. Nach der Berufsordnung der Beklagten bedürfe die Unterhaltung ausgelagerter Praxisräume einer Genehmigung. Diese setze voraus, dass der Kläger an diesen Räumen wirtschaftlich beteiligt sei. Schon hieran fehle es, weil der Kläger die Räume der Tagesklinik in Heilbronn unentgeltlich nutze. Außerdem könnten diese Räume nicht als ausgelagerte Praxisräume im Sinne der Berufsordnung angesehen werden. Die Berufsordnung beschränke die Tätigkeit niedergelassener Ärzte - von engen Ausnahmen abgesehen - auf den Ort der Niederlassung. Eine ärztliche Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen komme daher nur in Betracht, wenn dies durch organisatorische oder medizinische Gründe gerechtfertigt werde und wenn diese Tätigkeit nur einzelne Untersuchungen oder Behandlungsteile betreffe, die in der Hauptpraxis nicht durchführbar seien. Diese Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Der Kläger wolle die Räume der T.xxxKlinik in Heilbronn allein deshalb nutzen, um den dort ansässigen Patienten zu ermöglichen oder doch zu erleichtern, gerade von ihm behandelt zu werden statt von einem in Heilbronn niedergelassenen Arzt. Dies stelle keinen organisatorischen oder medizinischen Grund dar, der die Auslagerung von Praxisräumen rechtfertigen könne. Hinzu komme, dass - jedenfalls abgesehen von der Druckkammer - die in Heilbronn durchgeführten Operationen ohne weiteres auch in Sinsheim durchführbar seien. Mit Zulassung durch den Senat hat der Kläger gegen dieses Urteil Berufung eingelegt. Er hält sein Vorhaben nicht für genehmigungsbedürftig und einen Feststellungsantrag daher für ausreichend. Seinem Begehren könne nicht entgegen gehalten werden, dass er am wirtschaftlichen Unterhalt der Räumlichkeiten in Heilbronn nicht beteiligt sei, sondern diese unentgeltlich nutze; die privatrechtliche Grundlage seiner ärztlichen Berufstätigkeit sei für die Belange der Berufsordnung gleichgültig. Für die Nutzung der Räume in Heilbronn bestünde auch eine medizinische Notwendigkeit. Die dortige „T.xxx-Klinik“ sei ein Zentrum für ambulante Operationen, das von etwa 60 Operateuren aus Heilbronn und Umgebung genutzt werde. Das Operationszentrum verfüge über kostspielige Einrichtungen, die sich ein niedergelassener Chirurg allein nicht leisten könne. Diese Einrichtungen ermöglichten oder erleichterten auch ihm Operationen, die er in seiner Sinsheimer Praxis nicht durchführen könne; insoweit bringe er seine Sinsheimer Patienten nach Heilbronn mit. So sei die Druckkammer, die ca. 2 Mio. DM wert sei, etwa für Patienten mit Hörsturz oder mit schwer heilenden Wunden wichtig. Die Druckkammer werde zwar nicht für die Operation selbst, sondern erst für die Nachbehandlung eingesetzt, weshalb die diesbezüglichen Leistungen auch von den Anästhesisten abgerechnet würden; doch sei entscheidend, dass die Nachbehandlung der Operation zeitlich unmittelbar nachfolge, so dass auch die Operation in Heilbronn durchgeführt werden müsse. Mit diesen neuen Verfahren sei er im Gegensatz zu den in Heilbronn ansässigen Chirurgen gut vertraut. Ferner seien nur in der Heilbronner „T.xxx-Klinik“ spezielle Geräte zur Schmerztherapie vorhanden. Schließlich sei es nur dort, nicht aber in seinen eigenen Praxisräumen in Sinsheim möglich, Leistenhernien zu operieren.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 04. März 1999 - 14 K 2303/98 - zu ändern, den Bescheid der Beklagten - Bezirksärztekammer Nordbaden - vom 04./05.03.1998 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 24.06./22.07.1998 aufzuheben und festzustellen, dass er zur Durchführung ambulanter Operationen in den Räumen der „Tagesklinik“ Heilbronn, Allee 33, berechtigt sei, sowie die Beklagte zu verpflichten, ihm zu genehmigen, diese Räume mit einem Hinweisschild zu kennzeichnen, das seinen Namen, seine Arztbezeichnung und den Hinweis „Behandlungsräume“ ohne weiteren Zusatz enthält.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Dem Verwaltungsgericht sei darin beizupflichten, dass das Betreiben ausgelagerter Praxisräume entweder räumlich-finanzielle Gründe oder medizinischtechnische Gründe haben müsse und dass derartige Gründe beim Kläger nicht gegeben seien. Die hohen Anschaffungskosten einer Druckkammer könnten das Auslagern von Praxisräumen nicht rechtfertigen, zumal der Kläger sich an diesen Kosten nicht beteiligt habe. Beim Zusammenwirken von Operateur und Anästhesist gehe das Berufsrecht davon aus, dass in aller Regel der Anästhesist zum Operateur komme. Für den umgekehrten Fall müssten zwingende Gründe vorliegen, an denen es fehle. In Wirklichkeit wolle der Kläger in Heilbronn eine Zweigpraxis betreiben, was aber unzulässig sei. Der Senat hat über die Berufung mündlich verhandelt; auf die Niederschrift vom 16.05.2000 wird Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Akten der Beklagten, des Verwaltungsgerichts und des Senats verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung hat keinen Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Kläger ist nicht berechtigt, in Heilbronn ausgelagerte Praxisräume zu unterhalten, um dort ambulante Operationen durchzuführen. Damit hat er auch keinen Anspruch auf Genehmigung eines dortigen Praxisschildes.

1.

Das Klagebegehren bedarf der Präzisierung. Der Kläger nimmt für sich das Recht in Anspruch, in den Räumen der „T.xxx-Klinik“ in Heilbronn ausgelagerte Praxisräume im Sinne von Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 der Berufsordnung der Beklagten - BO - vom 14.01.1998 (Ärzteblatt Baden-Württemberg, Sonderdruck Nr. 1/1998) zu unterhalten und diese Räume durch ein Hinweisschild im Sinne von Abschnitt D Nr. 2 Abs. 14 BO zu kennzeichnen. Soweit sein Klage- und Berufungsantrag auf seine Befugnis zur Durchführung ambulanter Operationen in den Räumen der „T.xx-Klinik“ abhebt, ist damit also die Durchführung beliebiger Operationen in eigenen Räumen, also in Räumen gemeint, die berufsrechtlich zu den eigenen Praxisräumen des Klägers zu rechnen sind. Demgegenüber ist nicht Streitgegenstand die Frage, ob der Kläger bestimmte Operationen außerhalb der Räume, die berufsrechtlich zu seiner Praxis zählen, durchführen darf. Das mag allerdings in Betracht kommen, wenn sich an die Operation durch den Kläger eine anästhesiologische und/oder intensivmedizinische Behandlung durch einen anderen Arzt unmittelbar anschließt, die ihrerseits in den Praxisräumen des anderen Arztes stattfinden muss, so dass aus medizinischen Gründen ausnahmsweise „der Operateur zum Anästhesisten kommen“ muss. Für den Operateur stellen solche Operationen eine Berufsausübung „im Umherziehen“ dar (Abschnitt B § 17 Abs. 2 BO). Ob und wann dies berufsrechtlich zulässig ist, bedarf keiner Entscheidung. Denn der Kläger hat zwar derartige Behandlungsfälle - etwa unter Anspielung auf die Druckkammer der „T.xxx-Klinik“ - angeführt, jedoch lediglich als Beispielsfälle für sein generelles Begehren. Dieses zielte von Anfang an darauf, beliebige Operationen, also auch solche, die ebenso gut in Sinsheim durchführbar wären, auch in Heilbronn durchführen zu dürfen.

2.

Die Klage ist im Hauptpunkt als Feststellungsklage zulässig (§ 43 VwGO). Das Unterhalten ausgelagerter Praxisräume bedarf keiner Genehmigung der Beklagten. Abschnitt B § 18 Abs. 2 BO sieht eine solche Genehmigung nicht vor. Anderes lässt sich auch nicht daraus herleiten, dass die Berufsordnung in Abschnitt D Nr. 2 Abs. 14 eine Genehmigungspflicht begründet. Die Berufsordnung begrenzt diese Genehmigungspflicht vielmehr auf die Frage der Kennzeichnung der ausgelagerten Praxisräume durch ein besonderes Hinweisschild. Hierfür besteht auch Grund; denn das Anbringen besonderer Hinweisschilder soll nach der Regelung der Berufsordnung nur „erforderlichenfalls“ zulässig sein, was eine Beurteilung in Ansehung der konkreten Gegebenheiten nötig macht. Auch in anderen Fällen macht die Berufsordnung das Recht eines Arztes, über das eigentliche Praxisschild hinaus weitere Schilder anzubringen, vom Vorliegen besonderer Umstände und von einer Genehmigung bzw. Zustimmung der Beklagten abhängig (Abschnitt D Nr. 2 Abs. 13 Buchstabe b BO). Aus dem Vorstehenden ergibt sich zugleich, dass die Klage hinsichtlich des besonderen Hinweisschildes als Verpflichtungsklage zulässig ist (§ 42 Abs. 1 VwGO). Die besonderen Voraussetzungen für die Feststellungsklage einerseits, für die Verpflichtungsklage andererseits sind gegeben.

3.

Die Klage ist aber nicht begründet. Der Kläger ist nicht berechtigt, in den Räumen der T.xxx-Klinik in Heilbronn „ausgelagerte Praxisräume“ im Sinne von Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 BO zu unterhalten, um dort ambulante Operationen durchzuführen. Damit entfällt auch ein Anspruch auf Genehmigung eines dortigen Hinweisschildes.

a)

Auszugehen ist von Abschnitt B § 17 Abs. 1 BO. Hiernach ist die Ausübung des ärztlichen Berufs in eigener Praxis an die Niederlassung gebunden. Dies ist nicht lediglich die Kehrseite des Verbotes, den ärztlichen Beruf im Umherziehen auszuüben (Abschnitt B § 17 Abs. 2 BO). Der ärztliche Beruf soll nicht nur überhaupt ortsgebunden, er soll obendrein nur an einem Ort ausgeübt werden. Dementsprechend ist Ärzten grundsätzlich nicht gestattet, an mehreren Stellen Sprechstunden abzuhalten (Abschnitt B § 18 Abs. 1 Satz 1 BO). Zweck dieser Beschränkung ist, im Interesse der Patienten sicherzustellen, dass der Arzt räumlich erreichbar ist. Es soll verhindert werden, dass der Arzt zum Pendler wird (Senat, Urt. vom 20.05.1969 - IV 239/68 -, ESVGH 20, 106 <108> = DÄ 1969, 2857). Damit ist über den Einzugsbereich einer Arztpraxis und über die Abgrenzung räumlicher Einzugsbereiche verschiedener Arztpraxen nichts gesagt; die Bildung von Versorgungsbezirken im Kassenarztrecht lässt das ärztliche Berufsrecht unberührt (ebenso OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. vom 02.12.1998 - 13 A 4750/96 -, DVBl. 1999, 1056; soweit der Senat im Urteil vom 20.05.1969 a.a.O. eine abweichende Auffassung vertreten haben sollte, wird daran nicht festgehalten). Über die Größe des Einzugsbereichs einer Arztpraxis entscheiden vielmehr die Patienten, die sich unter Umständen zu einem auch weiter entfernt niedergelassenen Arzt begeben, damit aber zugleich das Risiko des weiteren Anfahrtweges übernehmen. „Ort der Niederlassung“ meint demzufolge nicht die politische Gemeinde, in dem sich die Praxis befindet, sondern deren konkrete Anschrift. Abschnitt B § 18 Abs. 2 BO erlaubt nicht, von diesem Grundsatz abzuweichen. Die Vorschrift stellt keine Ausnahmevorschrift dar. Das ergibt sich schon daraus, dass sie die Unterhaltung ausgelagerter Praxisräume nicht von einer besonderen Genehmigung der Beklagten abhängig macht. Es folgt weiterhin daraus, dass die Vorschrift in der Sache lediglich definiert, was unter ausgelagerten Praxisräumen zu verstehen sei, aber keine Voraussetzungen bestimmt, unter denen vom Grundsatz der Niederlassung an einem Ort abgewichen werden dürfe. In beiden Hinsichten unterscheidet sich die Vorschrift damit von Abschnitt B § 18 Abs. 1 Satz 2 BO, wonach sich bestimmt, wann ein Arzt eine Zweigpraxis betreiben, also an mehreren Orten Sprechstunden abhalten darf. Dies verlangt in sachlicher Hinsicht eine besondere Rechtfertigung („soweit es die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung erfordert“) und setzt in formeller Hinsicht eine Genehmigung der Beklagten voraus (vgl. dazu Senat, Urt. vom 20.05.1969 a.a.O.; OVG NordrheinWestfalen, Urt. vom 02.12.1998 a.a.O.). Die Einsicht, dass Abschnitt B § 18 Abs. 2 BO keine Ausnahme vom Grundsatz der Niederlassung an einem Ort erlaubt, muss die Auslegung der Vorschrift leiten. Sie erhält ihren Sinn daraus, dass der Satzunggeber unterstellt, ein Arzt werde seine Niederlassung in aller Regel in Praxisräumen unterhalten, die zivilrechtlich und wirtschaftlich eine Einheit bilden, dass er aber zugleich erkennt und anerkennt, dass in besonderen Fällen Umstände zu einer Aufteilung der Praxis auf getrennte Räumlichkeiten nötigen. Dies erklärt Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 BO allgemein für zulässig, sucht dabei aber zugleich den Grundsatz der Niederlassung an nur einem Ort durch bestimmte Eingrenzungen („in räumlicher Nähe zum Ort der Niederlassung“, „ausschließlich für spezielle Untersuchungs- oder Behandlungszwecke“, Versorgung der Patienten „nach Aufsuchen der Praxis“) zu wahren. Auch bei einer Aufteilung der Praxis auf Räumlichkeiten an mehreren Orten muss es sich mithin in den Augen des Publikums organisatorisch um eine einheitliche Praxis handeln (vgl. OVG Nordhrein-Westfalen, Urt. vom 02.12.1998 a.a.O. <1057>). Hierzu bedarf keiner Entscheidung, ob Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 2 BO hinsichtlich der Beteiligung an einer gemeinschaftlichen Notfallpraxis hierüber hinausgeht; dies zöge die gefundene Auslegung nicht in Zweifel, sondern bestätigte umgekehrt gerade die grundsätzliche Regelung. Einem niedergelassenen Arzt ist es gestattet, ausgelagerte Praxisräume zu unterhalten, um dort Operationen durchzuführen. Das sieht Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 BO sogar ausdrücklich vor. Voraussetzung ist freilich nach dem Vorstehenden stets, dass der Erbringung der gesamten ärztlichen Behandlungsleistung am Ort der Niederlassung selbst ein sachlicher Grund medizinischer und/oder organisatorischer Art entgegensteht, etwa weil der Arzt bestimmte Einrichtungen (z.B. Großgeräte) in seinen eigentlichen Praxisräumen nicht unterbringen oder weil er bestimmte kostspielige Geräte oder bestimmte besondere Einrichtungen oder besonders ausgestattete Räume nur gemeinsam mit anderen Ärzten unterhalten kann (z.B. Laborgemeinschaft, OPGemeinschaft; vgl. auch BVerwG, Urt. vom 13.11.1997 - 3 C 44.96 -, DVBl 1998, 532 = Buchholz 418.00 Nr. 98). Ferner ist Voraussetzung, dass nur die spezielle Untersuchung oder Behandlung unter Nutzung des besonderen Gerätes oder des besonders ausgestatteten Raumes „ausgelagert“ wird, dass aber die ärztliche Behandlung der Patienten im Übrigen in den eigentlichen Praxisräumen erfolgt. Dies gilt nicht nur hinsichtlich des „Erstkontakts“, sondern - über den Wortlaut der Vorschrift hinaus - auch für diejenige nachsorgende Behandlung, die zur Behandlungspflicht des Arztes zählt. Schließlich und vor allem muss der Arzt im Stande sein und bleiben, die ärztliche Behandlung seiner Patienten insgesamt eigenverantwortlich wahrzunehmen. Der Beklagten ist darin beizupflichten, dass die ausgelagerten Praxisräume vor allem deshalb „in räumlicher Nähe zum Ort der Niederlassung“ liegen müssen, damit der Arzt für alle seine Patienten jederzeit räumlich erreichbar ist und so seinen Berufspflichten uneingeschränkt nachkommen kann.

b)

Verfassungsrecht gebietet keine andere Auslegung der Berufsordnung. Die vorstehend beschriebenen Regeln beschränken die Ausübung des ärztlichen Berufs durch den Kläger. Dadurch wird jedoch dessen Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) nicht verletzt. In formeller Hinsicht bestehen keine Bedenken dagegen, dass sich die einschlägigen Bestimmungen im berufsständischen Satzungsrecht befinden; denn die Beklagte ist zum Erlass der Berufsordnung als Satzung durch § 9, § 10 Nr. 15 des Kammergesetzes i.d.F. vom 16.03.1995 (GBl. S. 314) ermächtigt, und das Kammergesetz schreibt in der hier interessierenden Hinsicht auch deren Inhalt hinreichend bestimmt vor. Zwar wird das Niederlassungsgebot vom Gesetz nicht eigens normiert, doch wird es in § 30 Abs. 2 Satz 2, § 31 Abs. 2 Nr. 5 KammerG im herkömmlichen Sinne erwähnt und damit als zulässig vorausgesetzt. Auch in sachlichrechtlicher Hinsicht lassen sich verfassungsrechtliche Einwände nicht erheben. Der Senat hat bereits entschieden, dass die oben beschriebenen Gründe für das Gebot der Ausübung des ärztlichen Berufs an grundsätzlich nur einem Ort sachliche Gründe des gemeinen Wohls darstellen, die den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügen (Senat, Urt. vom 20.05.1969 a.a.O.). Dies entspricht allgemeiner Auffassung (Narr, Ärztliches Berufsrecht, Rdnr. B 383); daran ist festzuhalten. Das Recht der Patienten auf freie Arztwahl ist nicht berührt. Jedermann darf jeden Arzt in dessen Praxis aufsuchen, auch wenn er weit entfernt wohnt. Ein zusätzliches Recht darauf, dass ein entfernt praktizierender Arzt eine Sprechstelle oder andere Praxisräume in der Nähe des Patienten einrichtet, umfasst das Recht auf freie Arztwahl nicht. Dabei mag offen bleiben, ob dieses Recht grundrechtlich geschützt ist und ob der Kläger sich darauf überhaupt berufen dürfte.

c)

Die Räumlichkeiten in der „T.xxx-Klinik“ in Heilbronn sind keine ausgelagerten Räume der Sinsheimer Praxis des Klägers. Es ist schon zweifelhaft, ob es sich überhaupt um Räume „des Klägers“ handelt. Nicht ohne Grund hat das Verwaltungsgericht in Zweifel gezogen, ob der Kläger diese Räumlichkeiten „unterhält“. Zwar hat es insofern zu Unrecht in den Vordergrund gerückt, dass der Kläger an den wirtschaftlichen Lasten der Räumlichkeiten nicht beteiligt ist, sondern diese unentgeltlich nutzen darf. Auf den privatrechtlichen Rechtsgrund für die Nutzungsbefugnis des Arztes kommt es nicht an. Entscheidend ist jedoch, ob dem Arzt überhaupt eine Nutzungsbefugnis zusteht, die nicht nur für den einzelnen Behandlungsfall ad hoc eingeräumt wird, sondern generell besteht, ob er also die fraglichen Räume - gegebenenfalls auf bestimmte wiederkehrende Zeiträume beschränkt - beliebig und unter Ausschluss der Bestimmung Dritter nutzen darf. Andernfalls operiert er nicht in eigenen - ausgelagerten -, sondern in fremden Räumen, und es handelt sich berufsrechtlich um Ausübung des ärztlichen Berufs „im Umherziehen“ (Abschnitt B § 17 Abs. 2 BO; vgl. oben 1.). Aber auch wenn dem Kläger eine in diesem Sinne generelle Nutzungsbefugnis über einzelne Räume der „T.xxx-Klinik“ in Heilbronn eingeräumt ist, so handelt es sich doch nicht um „ausgelagerte Praxisräume“ seiner Sinsheimer Praxis, sondern um eine Zweigpraxis. In den Räumlichkeiten in Heilbronn sollen nämlich keine Einrichtungen unterhalten werden, die der Kläger in Sinsheim nicht unterhalten könnte. Das gilt zunächst und vor allem für den bloßen Operationsraum selbst. Allerdings ist denkbar, dass ein Arzt in seiner eigentlichen Praxis einen Operationsraum nicht unterhalten kann, sei es weil die dortigen Räumlichkeiten zu beengt, sei es weil sie hierfür ungeeignet sind. Dann kann der Arzt - nach näherer Maßgabe von Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 BO - den benötigten Operationsraum „auslagern“, also außerhalb der eigentlichen Praxis einrichten. Das mag er auch gemeinsam mit anderen niedergelassenen Ärzten oder durch Anmietung von Räumlichkeiten eines Krankenhauses tun. So aber verhält es sich hier nicht. Der Kläger unterhält vielmehr in seiner Sinsheimer Praxis bereits einen Operationsraum, und er hat nicht geltend gemacht, dass dieser unzulänglich sei. Es geht ihm also nicht darum, seinen Operationsraum „auszulagern“, sondern darum, einen zweiten Operationsraum an einem anderen Ort zu eröffnen. Damit möchte er in Heilbronn einen zweiten Patientenkreis aufbauen. Ausdrücklich hat er hervorgehoben, dass er mit seinem Leistungsangebot in Heilbronn gerade den dort ansässigen Patienten „entgegen kommen“ wolle. Er möchte also seine ärztliche Leistung in Sinsheim einerseits, in Heilbronn andererseits zwei unterschiedlichen Patientenkreisen erbringen. Das aber steht der Einrichtung von zwei verschiedenen Praxen gleich. Hiergegen kann der Kläger nicht einwenden, er bestelle die Patienten, die er in Heilbronn operiert, für die praeoperative Untersuchung, Indikationsstellung, Beratung und Aufklärung zuvor in seine Sinsheimer Praxis ein. Das ändert nichts daran, dass mit zwei Behandlungseinrichtungen zwei unterscheidbare Patientenkreise angesprochen werden sollen. Es führt auch nicht dazu, in den Augen der Heilbronner Patienten Sinsheim zum Ort der eigentlichen ärztlichen Leistung zu machen. Der Kläger ist Chirurg, und die Operation stellt regelmäßig den Kern seiner ärztlichen Leistung dar. Wird diese in Heilbronn erbracht, so liegt der Schwerpunkt der Behandlungsleistung dort und nicht in Sinsheim, zumal auch die Nachbehandlung nicht in Sinsheim erfolgen soll. Allerdings macht der Kläger des Weiteren geltend, für bestimmte Patienten - auch solche aus Sinsheim - sei eine Behandlung in der „T.xxx-Klinik“ in Heilbronn aus medizinischen Gründen notwendig. Hierzu verweist er darauf, dass dort besondere medizinisch-technische Einrichtungen und Geräte (etwa eine Sauerstoffdruckkammer) vorhanden seien, über die seine Praxis in Sinsheim nicht verfüge. Auch dieser Vortrag führt zu keiner anderen Beurteilung. Er ist nämlich nicht erheblich. Allerdings ist denkbar, dass zur Behandlung auch herkömmlich von niedergelassenen Ärzten behandelter Krankheitsbilder infolge des medizinisch-technischen Fortschritts der Einsatz von Geräten erforderlich wird, die der niedergelassene Arzt allein nicht unterhalten könnte. Schließt sich der Arzt deshalb mit benachbarten niedergelassenen Ärzten zu einer Gerätegemeinschaft zusammen, so erlaubt Abschnitt B § 18 Abs. 2 Satz 1 BO die Beteiligung an der Gerätenutzung, auch wenn das Gerät nicht in der eigenen Praxis des Arztes untergebracht ist. So aber liegt es hier nicht. Im vorliegenden Falle handelt es sich nämlich nach dem klägerischen Vortrag um Einrichtungen und Geräte, die nicht der chirurgischen, sondern der - ggfs. anschließenden - anästhesiologischen und/oder intensivmedizinischen Behandlung dienen und demzufolge auch nicht vom Kläger, sondern vom Anästhesisten eingesetzt und abgerechnet werden. Es geht also nicht um Einrichtungen und Geräte der klägerischen, sondern um solche einer fremden Praxis. Schließlich verweist der Kläger darauf, dass seit geraumer Zeit die Anästhesisten der Heilbronner Gemeinschaftspraxis zu ihm nach Sinsheim kämen, um die erforderlichen Narkosen vorzunehmen, und meint, es könne keinen Unterschied machen, ob der Anästhesist zum Chirurgen oder der Chirurg zum Anästhesisten komme. Inwiefern der Kläger unter diesem Gesichtspunkt eine Gleichbehandlung mit Anästhesisten für sich beanspruchen kann, mag indessen offen bleiben. Für den Anwendungsbereich der Bestimmung über „ausgelagerte Praxisräume“ ergibt sich hieraus nichts. Denn auch der Anästhesist, der - nach der Gewohnheit - zum Operateur kommt, unterhält bei diesem keine „ausgelagerten Praxisräume“, sondern übt seinen ärztlichen Beruf außerhalb seiner Praxis und damit „im Umherziehen“ aus, und zwar auch dann, wenn er ausschließlich oder doch sehr häufig mit demselben Operateur zusammen arbeitet. Das ist mit Abschnitt B § 17 Abs. 2 BO vereinbar; das Niederlassungsgebot schließt nicht aus, einzelne ärztliche Leistungen auch außerhalb der Praxis zu erbringen, sofern und soweit dies sachlich geboten ist, wie es etwa für Hausbesuche und Notfalleinsätze auf der Hand liegt, aber nach herkömmlichem Verständnis auch gerade für Anästhesisten gilt, die sich zur Niederlassung des Operateurs begeben (Ratzel/Lippert, Musterberufsordnung der deutschen Ärzte, Kommentar, Rdnr. 2 zu § 17 MBO). Aus diesem Umstand könnte der Kläger also nur etwas für die Frage herleiten, ob und unter welchen Umständen er im Einzelfall außerhalb seiner eigenen Praxis, nämlich in der Praxis eines Anästhesisten operieren darf (vgl. oben 1.). Für seine Befugnis zur generellen Unterhaltung „ausgelagerter Praxisräume“ lässt sich hieraus nichts gewinnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Ein Grund, die Revision zuzulassen (§ 132 Abs. 2 VwGO), besteht nicht.