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Anforderungen an die Begründung der Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes

 | Gericht:  Verwaltungsgericht (VG) Köln  | Aktenzeichen: 10 K 4705/13 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Das beklagte Land wird unter Änderung seines Bescheides vom 17.01.2013 und des Widerspruchsbescheides vom 03.07.2013 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von EUR 451,45 zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt das beklagte Land.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Das beklagte Land kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.


Tatbestand


Der Kläger ist als Ruhestandsbeamter des beklagten Landes zu einem Bemessungssatz von 70 % beihilfeberechtigt.

Unter dem 17.12.2012 beantragte er bei dem beklagten Land u. a. die Gewährung einer Beihilfe für Aufwendungen, die der Zahnarzt Dr. ... mit Rechnung vom 13.12.2012 in Höhe von EUR 3.817,91 für eine von Oktober bis Dezember 2012 durchgeführte zahnärztliche Behandlung (im Wesentlichen: Versorgung von vier Zähnen mit Vollkronen) geltend gemacht hatte. Auf die Rechnung und die daraus ersichtlichen Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwerts von 2,3 bei einer Reihe von Gebührenpositionen wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 17.01.2013 gewährte das beklagte Land dem Kläger eine anteilige Beihilfe in Höhe von EUR 1.833,13. Dabei erkannte es ein Honorar in Höhe von 1.895,26 sowie Laborkosten in Höhe von EUR 723,50 (60 % von EUR 1.205,83), zusammen EUR 2.618,76, als beihilfefähig an.

Von den geltend gemachten Honorarkosten erkannte das beklagte Land einen Betrag von EUR 716,82 nicht als beihilfefähig an. Es erkannte die geltend gemachten Gebührenpositionen GOZ 0090, 2210, 2270, 2330, 2030, 2197, 4070, 8010, 8020 nur in Höhe eines Steigerungssatzes in Höhe von 2,3 als beihilfefähig an, weil es die vom Zahnarzt gegebenen Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes nicht als ausreichend ansah. Die mit dem 3,2-fachen Steigerungssatz in Rechnung gestellte Position GOZ 5170 erkannte das beklagte Land mit der Begründung nicht an, dass die Abformung nach GOZ 5170 im Zusammenhang mit der Versorgung der Zähne mit Einlagefüllungen und Einzelkronen nach den GOZ 2150-2170 und GOZ 2200-2220 nicht gesondert berechenbar seien.

Auf den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers, den er im Wesentlichen durch eine Stellungnahme seines behandelnden Zahnarztes vom 01.02.2013 begründet hatte, gewährte das beklagte Land mit Widerspruchsbescheid vom 03.07.2013 unter Anerkennung der Schwellenwertüberschreitung für die GOZ- Ziffer 0090 und damit eines weiteren beihilfefähigen Betrages von EUR 40,50 eine weitere Beihilfe in Höhe von EUR 28,35 und wies den weitergehenden Widerspruch zurück.

Der Kläger hat am 31.07.2013 Klage erhoben, mit der er die Gewährung weiterer Beihilfe begehrt. Zur Begründung trägt er vor, dass der Ansatz erhöhter Steigerungssätze bei den streitigen Gebührenziffern zu Recht erfolgt sei. Die Schwellenwertüberschreitungen seien ausreichend begründet worden. Der Kläger verweist dazu auf ein weiteres Schreiben des Zahnarztes Dr. ... vom 11.12.2013. Er verweist ferner darauf, dass das beklagte Land auf eine weitere zahnärztliche Rechnung - vom 13.12.2013, Versorgung mit einer Seitenzahnbrücke - im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens die geltend gemachten Aufwendungen in voller Höhe anerkannt habe. Der Kläger hat dazu die in jenem Widerspruchsverfahren eingeholte Stellungnahme des Zahnarztes Dr. ... vom 27.02.2014 vorgelegt, auf die wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird. U. a. wird dort eine hochgradige craniomandibulären Dysfunktion und eine extrem eingeschränkten Mundöffnung (30 - 32 mm) dargelegt.

Der Kläger ist ferner der Auffassung, der Ansatz der Ziffer 5170 GOZ sei nicht nur bei einer zahnprothetischen Behandlung, sondern auch bei einer Versorgung mit Vollkronen gerechtfertigt.

Der Kläger macht nach der Teilabhilfe im Widerspruchsverfahren einen weiteren beihilfefähigen Betrag von EUR 676,32 geltend, wonach sich bei einem Bemessungssatz von 70% ein streitiger Betrag von EUR 473,42 ergibt.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land unter Änderung seines Bescheides vom 17.01.2013 und des Widerspruchsbescheides vom 03.07.2013 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von EUR 473,42 zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es verteidigt die angefochtenen Bescheide und verweist auf den Runderlass des Finanzministeriums des Landes NRW vom 16.11.2012 - B 3100 - 3.1.6.2.A - IV A4-, mit dem das beklagte Land seine Rechtsauffassung klargestellt habe.


Entscheidungsgründe

Die Klage hat in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.

Die zulässige Klage ist überwiegend begründet. Der Kläger hat gem. §3 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. §4 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW einen Anspruch auf Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von EUR 451,45.

Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. §3 Abs. 1 BVO NRW). Bei der Behandlung durch Arzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr - und im Streitfall das Verwaltungsgericht - zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.

Nach §5 Abs. 1 S. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine zahn-ärztliche Leistung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im dazugehö-rigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach §5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (S. 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (S. 2). Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (also des sog. Schwellenwertes bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes) ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in §5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung (§10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß §10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.

Das Bundesverwaltungsgericht,

vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 - BVerwGE 95, 117 ff.,

dessen Ausführungen zur Gebührenordnung für Ärzte auch für die ab dem 1. Januar 2012 geltende Neufassung der GOZ insoweit noch Geltung beanspruchen können, hat unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwel-lenwertes (2,3-facher Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.

Unter Zugrundelegung dieses rechtlichen Maßstabes sind die vom behandelnden Zahnarzt vorliegend gegebenen - später weiter erläuterten - Begründungen für die Überschreitung des Schwellenwertes bei der überwiegenden Zahl der streitigen Gebührenpositionen gerechtfertigt. Im Einzelnen gilt Folgendes:

1.
Ziffer 2330 GOZ (2x) - Maßnahmen zu Erhaltung der vitalen Pulpa bei Caries pro-funda -:

Die Begründung rechtfertigt nicht die Überschreitung des Schwellenwerts. Zu Recht hat das beklagte Land dazu ausgeführt, dass die "frische Zubereitung der medika-mentösen Einlage mit individuell eingestellter Konsistenz" bei einer Vielzahl von Pati-enten indiziert sein dürfte und eine Abweichung vom Schwellenwert ebenso wenig rechtfertigt, wie die nicht näher dargelegte "erschwerte Fixierung". Worin der "stark erhöhte Schwierigkeitsgrad" verbunden mit dem "erhöhten Zeitaufwand" hier gele-gen haben soll, wird nicht deutlich.

2.
Nr. 2030 GOZ (in Region 12) - Bes. Maßnahmen b. Präparieren oder Füllen v. Kavitä-ten -:

Die Überschreitung des Schwellenwerts ist gerechtfertigt. Zu Recht hat das be-klagte Land zwar insoweit vermerkt, dass allein eine subgingivale Präparation eine Überschreitung des Schwellenwerts nicht rechtfertigen kann; dass es dabei auch zu Blutungen kommen kann, liegt auf der Hand. Vorliegend lässt die Begründung aber durch den Hinweis auf eine tief subgingival liegende Präparationsgrenze sowie die Stillung einer übermäßigen Papillenblutung (Hervorhebung durch das Gericht) erkennen, dass eine patientenbezogene Besonderheit gen hat, die einen höheren Steigerungssatz rechtfertigt.

3.
Ziffer 4070 GOZ -: Parodontalchirurgische Therapie -:

Die Überschreitung des Schwellenwerts ist nicht gerechtfertigt, da eine Wurzelglät-tung bereits in der Leistungsbeschreibung der Ziffer 4070 enthalten ist und Blutun-gen bei Entfernung subgingivaler Konkremente nicht ungewöhnlich sind.

4.
Ziffer 8020 GOZ -:Arbiträre Scharnierachsenbestimmung -:

Die Überschreitung des Schwellenwerts ist gerechtfertigt ("erschwerte Gesichtsbo-genübertragung wegen vorhandener craniomanibulären Dysfunktionen, stark eingeschränkte Mundöffnung"). Die stichwortartige Begründung hat der behandelnde Zahnarzt im späteren Verlauf des Verfahrens - insbesondere in der Stellungnahme vom 27.02.2014 - nachvollziehbar weiter erläutert und sowohl die schweren Dysfunktionen näher dargelegt als auch die hier extrem kleine und erheblich vom Durchschnitt abweichende Mundöffnung (nur 30 - 32 mm) sowie die damit einhergehenden Schwierigkeiten bei der Behandlung nachvollziehbar dargelegt. Auch wenn mit dem beklagten Land davon auszugehen ist, dass eine kleine Mundöffnung in der Regel nicht die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigt und eine kleinere Mundöffnung als 4 cm bei Erwachsenen ein seltener Ausnahmefall ist, so liegt hier ein solcher Ausnahmefall vor.

5.
Ziffer 8010 GOZ (2x) -:Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkie-fers-:

Die Überschreitung des Schwellenwertes ist aus denselben Gründen wie bei Ziffer 8020 GOZ gerechtfertigt.

6.
Ziffer 2270 GOZ -:Provisorium im direkten Verfahren mit Abformung je Zahn (4x) -:

Vor dem Hintergrund der ergänzenden Erläuterungen des behandelnden Zahnarztes insbesondere in seiner Stellungnahme vom 27.02.2014 ist die Überschreitung des Schwellenwerts gerechtfertigt. Dies gilt insbesondere mit Blick auf die plausibel dargelegte "äußerst erschwerte Einordnung in ein bestehendes Okklusionskonzept". In der zitierten Stellungnahme, die zwar zu der hier nicht streitgegenständlichen Rechnung vom 13.12.2013 abgegeben wurde, sich aber auch auf die vorliegend streitige Rechnung vom 13.12.2012 übertragen lässt, heißt es dazu überzeugend:

Sämtliche Manipulationen im Mundraum wie Präparieren, Exkavieren, Anprobe, Einpassen, Eingliedern, Entfernen der Zement-/Kleberüberschüsse und Okklusionskontrollen sowie Artikulationsadjustierungen sind extrem erschwert und gehen exorbitant weit über den im Rahmen des 2,3-fachen Schwellenwertes bewerteten Leistungsumfang hinaus".

7.
Ziffer 2030 GOZ (in der Region 22) -:Besondere Maßnahmen beim Präparieren und Füllen von Kavitäten -:

Die Begründung "Retraktionsfaden; umfangreiches Behandlungsgebiet, Er-schwerung durch Blutungsneigung, erschwerte Fadenlegung, erhöhter Turgor"

lässt nachvollziehbar patientenbezogene Besonderheiten erkennen, welche ein Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen.

8.
Ziffer 2210 GOZ (4x) -:Versorgung des Zahnes durch eine Vollkrone -:

Die Überschreitung des Schwellenwerts mit der Begründung "Hoher Zerstö-rungsgrad der klinischen Krone, stark erschwerte Kontaktpunktgestaltung, Platz-mangel durch tiefen palatin. Einbiss der UK-Front-Eckzähne" ist vor dem Hintergrund der ergänzenden Stellungnahme des Zahnarztes vom 27.02.2014 gerechtfertigt. Auf die Ausführungen zu Ziffer 2270 GOZ kann verwiesen werden.

9.
Ziffer 2197 GOZ (4x) -:Adhäsive Befestigung - :
Die Begründung "Schmelz-Dentin-Anomalien, extrem erschwerte Dentinkonditionierung, bedingt durch patholog. veränderte Dentinglobuli" lässt eine patientenbezogene deutliche Abweichung vom durchschnittlichen Fall der adhäsiven Befestigung konkret erkennen und legt die Überschreitung des Schwellenwertes nachvollziehbar dar.

Auch der Ansatz der Ziffer 5170 GOZ (Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage je Kiefer) ist berechtigt. Zutreffend hat der Kläger insoweit vorgetragen, dass es sich bei der Ziffer 5170 GOZ um eine qualifizierte Abformung mit einem individuellen Löffel handelt, während Bestandteil der Leistungen nach den Ziffern 2200 bis 2220 GOZ nur die Abformung mittels eines Standardlöffels ist,

vgl. auch VG Düsseldorf, Urteil vom 18.09.2009 - 26 K 1472/09 -, juris, zu Ziffer 517 GOZ 1988.

Die besonderen Voraussetzungen der Ziffer 5170 (ungünstige Zahnbogen- und Kieferformen) hat der behandelnde Zahnarzt hier durch die detaillierte und plausible Beschreibung der extrem ungünstigen Kieferverhältnisse nachvollziehbar dargelegt. Auch das beklagte Land ist in dem anlässlich der Fertigung der Seitenzahnbrücke geführten Widerspruchsverfahren - hier nicht streitgegenständlich - im Ergebnis davon ausgegangen, dass diese Voraussetzungen bei dem Kläger gegeben sind.

Soweit sich das beklagte Land zur Begründung für die Nichtanerkennung der Ziffer 5170 GOZ auf Ziffer 22 des Runderlasses des Finanzministeriums NRW vom 16.11.2012 - B 3100 - 3.1.6.2.A - IV A 4 - (MB1. NRW 2012, S. 697) beruft, folgt das Gericht dem nicht. Der genannte Runderlass erläutert zwar die vom beklagten Land vertretene Auslegung der Ziffer 5170 GOZ bzw. der 3. Ausführungsbestimmung nach GOZ 2220. Er ist aber keine verbindliche Rechtsquelle, die die Verwaltungsgerichte bei der Auslegung der GOZ zu beachten haben,

vgl. VG Köln, Urteile vom 12.1.2012 - 19 K 2797/10 - und vom 12.04.2013 - 19 K 3741/12 -.

Außenrechtliche Bedeutung erlangt der Erlass nur im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, die einen zahnärztlichen Gebührenansatz bereits dann als beihilferechtlich angemessen ansieht, wenn sie auf einer zumindest vertretbaren - nicht zwingend der "richtigen" Auslegung - der Gebührenordnung beruht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht für rechtzeitige Klarheit über die von ihm vertretene Auslegung gesorgt hat,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08, NVwZ-RR 2010, 365-366; Urteil vom 30.5.1996 - 2 C 10/95, DVB1 1996, 1150.

Diese greift nur in den Ausnahmefällen Platz, wenn nämlich bei objektiver Betrach-tung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes bestehen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 10/95, DVB1 1996, 1150.

Ein solcher Ausnahmefall liegt hier nicht vor,

vgl. auch VG Düsseldorf, Urteil vom 18.09.2009 - 26 K 1472/09 -, juris, zu Ziffer 517 GOZ 1988.

Die Überschreitung des Schwellenwerts - angesetzt wurde der Faktor 3,2 - mit der Begründung "Erschwerung durch vorhandene Restaurationen, einstrahlende Schleimhautbänder, stark eingeschränkte Mundöffnung" ist hier ebenfalls gerecht-fertigt. Insoweit kann auf die Ausführungen zu Ziffer 2270 GOZ verwiesen werden.

Danach hat der Kläger im Ergebnis nur Kürzungen bei den Gebührenpositionen 2330 und 4070 hinzunehmen. Bei Ziffer 2330 (2x) beträgt die Differenz zwischen dem 2,3-fachen und dem in der Rechnung angesetzten 3,2-fachen Faktor EUR 11,14 (EUR 39,60 - EUR 28,46 = EUR 11,14 ); bei Ziffer 4070 (4x) beträgt sie EUR 20,24 (EUR 72,00 – EUR 51,76 = EUR 20,24 ). Insgesamt ergibt sich eine Kürzung der beihilfefähigen Auf-wendung von EUR 20,24 + EUR 11,14 = EUR 31,38 , was bei einem Bemessungssatz von 70% eine Kürzung des eingeklagten Betrages um EUR 21,97 ergibt. Das beklagte Land war somit zur Bewilligung weiter Beihilfe in Höhe von EUR 473,42 – EUR 21,97 = EUR 451,45 zu verpflichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf §155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §167 VwGO i.V.m. §§708 Nr. 11, 711 ZPO.


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