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Abrechnung zahntechnischer Laborarbeiten und -materialien nach der sog. BEL-Liste

 | Gericht:  Landgericht (LG) Berlin  | Aktenzeichen: 7 S 64/01 | Entscheidung:  Urteil
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext

 

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das am 25.10.2001 verkündete Urteil des Amtsgerichts Tempelhof-Kreuzberg – 6 C 319/01 – abgeändert:

 

Es wird festgestellt, dass sich der Rechtsstreit im Hinblick auf die Hilfsfeststellungsklage in Höhe von 214,11 DM abzüglich der vereinbarten Selbstbeteiligung von 25 % in der Hauptsache erledigt hat.

 

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

 

2. Die Kosten des gesamten Rechtsstreits trägt der Kläger.

 

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

 

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet. Das Amtsgericht hat zu Unrecht einen Anspruch des Klägers auf Zahlung eines über den anerkannten Betrag hinausgehenden Betrag hinsichtlich Material- und Laborkosten von 1.640,26 DM bejaht.

 

Ein Zahlungsanspruch steht dem Kläger nicht zu: Nach den vereinbarten Versicherungsbedingungen gewährt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung (§ 1 Abs. 1 MB/KK 94). Schon der Begriff Aufwendungen besagt, dass diese tatsächlich angefallen sein müssen.

 

Die Leistungspflicht der Beklagten setzt einen entsprechenden Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes (oder Krankenhauses) voraus (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2. Aufl., § 1 MB/KK Rdnr. 3, 6; Einleitung 23, 25).

 

Der Kläger hat die im Streit stehende Behandlung nicht durchführen lassen, so dass unter diesem Aspekt unstreitig kein Vergütungsanspruch des Zahnarztes besteht.

 

Ein solcher besteht aber auch nicht unter dem Aspekt einer Vorschussrechnung, wie das Amtsgericht angenommen hat.

 

Es kann dahin gestellt bleiben, ob ein Vorschussanspruch eines Zahnarztes überhaupt bestehen kann oder ob dieser gegen Standesrecht verstößt.

 

Eine tatsächliche Vorschussanforderung liegt nämlich nicht vor: Das Amtsgericht hat auf die vom Kläger eingereichte Anlage K 6 abgestellt. Diese nennt sich zwar tatsächlich "Vorschussrechnung" und datiert mit dem 15.03.2001. Sie entspricht aber inhaltlich völlig dem zuvor eingereichten Kostenvoranschlag vom 23.02.2001 (Anlage K 2). Der einzige Unterschied liegt in der unterschiedlichen Bezeichnung als Vorschussrechnung oder Kostenvoranschlag und dem Umstand, dass der Kostenvoranschlag zusätzlich den Satz enthält, dass sich der Patient durch Unterschriftsleistung verpflichtet, die aufgeführten Leistungen nach Rechnungserteilung zu bezahlen.

 

Beide Schreiben enthalten eine Auflistung der voraussichtlich anfallenden Kosten. Gerade auch die sog. Vorschussrechnung weist nur die voraussichtlichen Gesamtkosten aus; eine Pflicht des Klägers zur Zahlung ergibt sich daraus nicht.

 

Es kommt daher auch nicht darauf an, ob begründete Zweifel bestehen, das der Kläger Behandlung durchführen lässt und sodann nicht zahlungsbereit ist, was vom Amtsgericht als Argument für die Vorschusspflicht herangezogen wurde. Dem Kläger kann aber ohnehin nicht eine betrügerische Absicht dergestalt unterstellt werden, zumal er gerade vor Eingehung einer Leistungspflicht und/oder Behandlungsaufnahme Klage gegen die Beklagte erhoben hat.

 

Auch ist weder § 11 VVG, noch § 669 BGB einschlägig.

 

Da der Leistungsantrag abzuweisen ist, war über den Hilfsanspruch des Klägers zu entscheiden (vgl. Baumbach-Albers, ZPO, 60. Aufl., § 528, Rdnr. 7). Auch dieser ist letztlich (im folgenden erläuterten Umfang) unbegründet. Der Kläger begehrte damit die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für zahnärztliche Behandlung gemäß dem Kostenvoranschlag vom 23.02.2001 in Höhe von weiteren 2.187,02 DM abzüglich der vereinbarten Selbstbeteiligung von 25 % zu übernehmen.

 

In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger einseitig den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt, soweit die Beklagte mit Schriftsatz vom 15.08.2001 einen höheren erstattungsfähigen Betrag errechnet hat. 

 

Die Beklagte hat mit diesem Schriftsatz den erstattungsfähigen Betrag ausgehend von der BEL Liste mit 4.032,95 DM (= 2.062,01 Euro; tariflich 3.024,71 DM = 1.546,51 Euro) konkret berechnet. Vorprozessual hatte die Beklagte die insoweit üblichen Preise mit ca. 3.818,84 DM angegeben und ein Erstattung nach Tarif mit 2.864,13 DM beziffert.

 

Der eigentlich streitige Betrag belief sich damit (nur noch) auf 1.479,68 DM (= 756,55 Euro). Die Erledigung war insoweit festzustellen, da die zulässige und begründete Klage in diesem Umfang nach Rechtshängigkeit durch ein erledigendes Ereignis unzulässig wurde:

 

Von der Zulässigkeit der Feststellungsklage ist entgegen der Ansicht der Beklagten auszugehen: Der BGH hat dies auch in der Entscheidung vom 23.09.1987 betreffend (den zweiten und dritten Versuch) einer homologen In – vitro – Fertilisation angenommen (vgl. BGH VersR 1987, 1107), wobei die Ausführungen auf den vorliegenden Fall übertragbar sind:

 

Die vom Kläger beantragte Feststellung betrifft ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis. Hierfür reicht es aus, daß die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. In ihrem Grund sind die (streitigen) Ansprüche des Klägers auf Erstattung der Kosten für die von ihm geplante zahnärztliche Behandlung in dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag bereits angelegt. Der Kläger hat einen konkreten Behandlungs- und Kostenplan eingereicht. Der Streit der Parteien betrifft lediglich die Frage der Erstattungsfähigkeit der Material- und Laborkosten nach der sog. BEB – Liste (bundeseinheitliche Benennungsliste).

 

Dem Kläger fehlt auch nicht das erforderliche Feststellungsinteresse Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung muss das Interesse gerade an der begehrten Feststellung bestehen; es ist zu bejahen, wenn nach Lage des Falls durch ein Feststellungsurteil des begehrten Inhalts eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits zu erwarten ist. Das ist hier der Fall. Im Falle einer stattgebenden Entscheidung wäre die Beklagte verpflichtet, die aus dem Kostenplan hervorgehenden Beträge zu erstatten.

 

Eine Änderung des Gesundheitszustandes des Klägers, die die medizinische Notwendigkeit der zahnärztlichen Behandlung entfallen lässt, ist nicht zu erwarten.

 

Sollten andere Maßnahmen erforderlich werden, die sich aus dem Kostenplan nicht ergeben, würde das ergehende Urteil die Beklagte zwar nicht binden. Derartiges ist aber derzeit ernsthaft nicht zu erwarten. Konkret vorgesehen ist die beschriebene Behandlungsmaßnahme, so dass das Interesse des Klägers genau darauf gerichtet ist (vgl. BGH VersR 1992, 950 zur Unzulässigkeit einer Feststellungsklage bei der bloßen Möglichkeit der Notwendigkeit von zahnärztlichen Behandlung).

 

Lehnt die Beklagte die Erstattungsfähigkeit einer bestimmten geplanten Maßnahme ab, muss es dem Kläger möglich sein, dies vor Durchführung der Behandlung gerichtlich klären zu lassen.

 

Der Rechtsstreit war insoweit auch begründet: Unstreitig wäre die Beklagte verpflichtet, die von ihr berechneten Kosten zu erstatten, wenn die Behandlung durchgeführt wird. Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten hat zwar auf mangelnde Fälligkeit abgestellt, da vor Klageerhebung nicht sämtliche Unterlagen übergeben worden seien. Das ist aber pauschal und nicht nachvollziehbar, da ausweislich des Schreibens vom 02.03.2001 der Heil und Kostenplan bereits vorlag. Unterlässt die Beklagte dann eine genaue Berechnung der nach ihrer Ansicht zu erstattenden Beträge, ist es dem Kläger unbenommen, eine (Feststellungs-) Klage zu erheben. Bis zum Zeitpunkt der Zusage seitens der Beklagten war die Feststellungsklage daher zulässig und begründet.

 

Das Feststellungsinteresse fiel erst durch diese Zusage weg.

 

Im Übrigen ist die – zulässige – Klage aber unbegründet: Nach dem vereinbarten Tarif ZM 3 sind Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind.

 

Unter dem Gesichtspunkt der nicht notwendigen Kosten steht der Beklagten ein Kürzungsrecht gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 94 zu. Denn die vom Kläger geltend gemachten Erstattungsbeträge übersteigen die maßgeblichen "in Deutschland üblichen Preise".

 

Die Kammer hat zu der Frage der "in Deutschland üblichen Preise" bereits im Urteil vom 05.10.1999 (VersR 2001, 223) Stellung genommen. Betroffen waren in diesem Fall krankengymnastische und ähnliche Behandlungen für welche die GOÄ nicht anwendbar ist und es auch an einer gesonderten Gebührenregelung fehlt.

 

Die Kammer hält weiter an der im zitierten Urteil vertretenen Auffassung fest, wonach es zur Ermittlung der üblichen Vergütung auf den Kreis aller Versicherten (inklusive der gesetzlich Krankenversicherten) ankommt. Die Ausführungen sind auf den vorliegenden Fall übertragbar.

 

Im Rahmen des § 612 Abs. 2 BGB, der im Verhältnis des Versicherten Patienten zum Heilbehandler hinsichtlich der Bestimmung der Vergütung Anwendung findet, sofern keine individuelle Vereinbarung erfolgt, sind die vom Kläger geltend gemachten (Gesamt-) Kosten nicht in der geforderten Höhe erstattungsfähig. Auch im Hinblick darauf, dass es maßgeblich auf das Verständnis eines durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers ankommt, ergibt sich nichts anderes.

 

Es ist keine taxmäßige Vergütung i. S. d. § 612 Abs. 2 BGB feststellbar. Die Abrechnungen erfolgen entweder nach der sog. BEB Liste oder nach der sog. BEL II Liste (bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen).

 

Die übliche Vergütung i. S. d. § 612 Abs. 2 BGB für die in Rede stehenden Behandlungsmaßnahmen bemisst sich nicht nach dem Entgelt, das üblicherweise den privat versicherten Patienten berechnet wird, sondern als Grundlage der Ermittlung der Üblichkeit ist auf den Kreis aller Versicherten, also auch der gesetzlich Versicherten, abzustellen. Denn unter einer üblichen Vergütung im Sinn dieser Vorschrift ist, die gewöhnlich gewährte Vergütung, die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen am betreffenden Ort geleistet wird, zu verstehen (BGH vom 24. 10. 1989 NJW-RR 1990, 349 (350)) und es ist kein sachlicher Grund für eine Differenzierung des Entgelts nach dem Versichertenstatus ersichtlich. Ein solcher läge z. B. dann vor, wenn die Heilbehandlung dieses Versichertenkreises "weit umfangreicher ausfällt", also kein identischer Leistungsumfang bei privat und gesetzlich Versicherten vorläge. Als "umfangreichere" Behandlung käme z. B. eine aufwendigere Behandlungsmaßnahme hinsichtlich der angewandten Mittel oder in zeitlicher Hinsicht in Betracht (vgl. auch OLG Köln VersR 1999, 302). 

 

Bei den streitbefangenen Heilmaßnahmen handelt es sich – mangels gegenteiligem Vortrag muss dies unterstellt werden – um allgemein übliche und standardisierte Behandlungsmaßnahmen, deren Art nicht von solchen abweicht, denen auch gesetzlich versicherte Personen unterzogen werden.

 

Was die unterschiedliche Tarifstruktur im privaten Krankenversicherungssektor anbetrifft, so wird bei der Bildung der Tarife, im Gegensatz zum Vorgehen der gesetzlichen Krankenversicherer, u. a. das Alter, das Geschlecht, der Gesundheitszustand im Eintrittszeitpunkt und der gewünschte Leistungsumfang berücksichtigt. Hieraus ergibt sich nichts für die Höhe der Gegenleistung im Verhältnis des Versicherten zum Behandler. Gleiches gilt für die unterschiedliche Leistungsstruktur, die ihren Ausdruck in einem erweiterten Versicherungsschutz, je nach konkreter Ausgestaltung des Versicherungsvertrags, findet. So können z. B. auch alternative Therapieformen, aufwendigerer Zahnersatz, Chefarztbehandlung usw. dem Versicherungsschutz unterfallen, d. h., es erfolgt eine Erweiterung bzw. Ergänzung des Leistungskatalogs im Verhältnis von Versicherungsnehmer und Versicherungsgesellschaft, nicht aber eine Erhöhung der Gegenleistung im Verhältnis Versicherter-Behandler, ohne dass dieser eine entsprechende Leistungserweiterung im gleichen Verhältnis entspricht.

 

Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers, der die AVB aufmerksam liest und verständig – unter Abwägung der Interessen der beteiligten Kreise und unter Berücksichtigung des Sinnzusammenhangs – würdigt (vgl. zur Auslegung von Versicherungsbedingungen Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 26. Aufl., Vorbem. III Rdnr. 2 m. w. N.), ist die klare Bestimmung der Nr. 2. 1 der Tarife auch im vorstehenden Sinn zu verstehen. Denn mit dieser Bestimmung wird ausdrücklich die Leistungspflicht der Beklagten auf die üblichen Preise in Deutschland allgemein beschränkt, nicht auf die üblicherweise privat Krankenversicherten in Rechnung gestellten Entgelte. Auch allein aus dem Umstand, dass eine private Krankenversicherung abgeschlossen wird, lässt sich nicht schließen, dass für identische Leistungen ein Erstattungsanspruch gegen den Versicherer auch für überhöhte Abrechnungen für Heilmaßnahmen bestehen soll.

 

Gerade für private Versicherungsunternehmen besteht ein vitales wirtschaftliches Interesse daran, für von Versicherten in Anspruch genommene Leistungen nur mit Erstattungsansprüchen in angemessener Höhe in Anspruch genommen zu werden. Die Erstattung überhöhter, durch nichts gerechtfertigter Entgelte führte dazu, dass die Versicherungsbeiträge entsprechend anzupassen wären, was letztlich die Versicherungsnehmer selbst benachteiligen würde. Einem verständigen Versicherungsnehmer sind diese Zusammenhänge, zumindest bei gehöriger Überlegung, erkennbar. Zudem erfolgt der Abschluss privater Krankenversicherungen, von Kostengesichtspunkten abgesehen, vor allem im Hinblick auf das gegenüber gesetzlichen Krankenkassen erweiterte Leistungsspektrum, nicht aber im Hinblick auf überhöhte Abrechnungen für Standardleistungen. Für eine anderweitige Interessenlage eines verständigen, wirtschaftlich denkenden Versicherungsnehmer ist nichts ersichtlich.

 

Unter Zugrundelegung dessen steht dem Kläger ein weiter gehender Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte nicht zu. Denn die Beklagte hat zugesagt, das zu leisten, was sie nach dem Versicherungsvertrag schuldet.

 

Für 90 % der Versicherten besteht ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz, d. h. für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien erfolgt eine Abrechnung aufgrund der sog. BEL II Liste. Als übliche Vergütung ist demnach das für die gesetzlich Krankenversicherten berechnete Entgelt anzusehen (vgl. auch OLG Köln a.a.O., wonach jedenfalls häufig als üblich die Abrechnung nach BEL Sätzen zugrunde gelegt werden kann).

 

Soweit in der Literatur die Ermittelbarkeit eines üblichen Entgelts i. S. d. § 612 Abs. 2 BGB aufgrund der teils erheblichen Preisunterschiede auch nach den mit den gesetzlichen Krankenversicherungen geschlossenen Vereinbarungen gem. den §§ 124 ff. SGB V verneint wird (vgl. Miebach/Patt Anmerkung zu OLG Karlsruhe VersR 1996, 960, 962), erscheint dies fraglich. Denn auch hier können Durchschnittssätze bzw. Bandbreiten, gegebenenfalls unter Berücksichtigung regionaler Differenzierungen, ermittelt und zur Grundlage einer Bestimmung der üblichen Preise in Deutschland herangezogen werden.

 

Einer weiter gehenden Erörterung bedarf es aber nicht, da es letztlich nicht darauf ankommt, denn selbst wenn man dieser Ansicht folgte, änderte sich nichts am Ergebnis. Denn dann kämen die §§ 315 Abs. 1, 316 BGB, wonach im Zweifel die Bestimmung der Leistung durch den zur Gegenleistung Verpflichteten nach billigem Ermessen zu erfolgen hat, zur Anwendung (Putzo in Palandt, BGB 61. Aufl. § 612 Rdnr. 10, § 315 Rdnr. 6). Auch danach wäre ein Anspruch des Kl. auf Erstattung der bisher nicht ersetzten Teilrechnungsbeträge nicht gegeben. Denn es kann nicht der Billigkeit entsprechen, für identische Leistungen in Abhängigkeit vom Versichertenstatus unterschiedliche Vergütungssätze in Rechnung zu stellen. Die vorstehend angestellten Überlegungen zur Üblichkeit gelten hier entsprechend.

 

Die Berufung der Beklagt hatte daher insoweit Erfolg, so dass das erstinstanzliche Urteil entsprechend abzuändern war.

 

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 sowie § 92 Abs. 2 ZPO entsprechend. 


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