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1. Fotodokumentation zu Dokumentationszwecken/2. Gebühren-Nr. 2197 ist neben der Gebühren-Nr. 6100 berechenbar

 | Gericht:  Amtsgericht (AG) Ludwigsburg  | Aktenzeichen: 6 C 2064/16 | Entscheidung:  Beschluss
Kategorie:  Gebühren

Urteilstext


Tenor

Das Amtsgericht Ludwigsburg hat am 19.07.2017 aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 05.07.2017 für Recht erkannt:

1.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger EUR 135,73 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 28.02.2017 sowie weitere EUR 83,54 auf vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2.
Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 81 % und die Beklagte 19 %.

3.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Beschluss:
Der Streitwert wird auf EUR 711,40 festgesetzt.


Tatbestand

Der Kläger nimmt die Beklagte auf Zahlung nicht erstatteter Behandlungskosten aus einem Krankenversicherungsvertrag in Anspruch.

Die Mutter des Klägers hat als Versicherungsnehmerin einen Krankenversicherungsvertrag mit der Beklagten geschlossen, in dem auch der Kläger als versicherte Person aufgenommen ist. insoweit umfasst der Versicherungsschutz zahnärztliche Heilbehandlungen gemäß Tarif BZ 20 (Versicherungsschein vom 3.2.2017, Anlage K 1, Bf. 16 f. d. A.), so dass die Beklagte 20 % der erstattungsfähigen Zahnarztkosten zu tragen hat. Mit Schreiben vom 03.05.2017 hat die Mutter des Klägers diesen ermächtigt, die in diesem Rechtsstreit eingeklagten Geldbeträge entgegen zu nehmen (Bl. 71 d. A.).

Im Zuge einer kieferorthopädischen Behandlung des Klägers stellten Dres.     … Rechnung vom 29.01.2015 gegenüber der Mutter der Klägerin einen Betrag von EUR 2.737,65 in Rechnung (Anlage K 2, Bl. 19 f. d. A.); u.a. war Gegenstand die Eingliederung eines Klebebrackets samt adhäsiver Befestigung (GOZ 6100 und 2197), die Eingliederung und Entfernung eines Bogens (GOZ 6150 und GOÄ 2702) sowie die Abrechnung von Material kosten für „Foto oder Video Dokumentation" (Bl. 87 d. A.). Mit Schreiben vom 10.02.2015 wurde auf den Rechnungsbetrag die Erstattung von EUR 550,48 abgelehnt, wobei sich dieser Betrag aus EUR 437,32 bzgi. der GOZ 2197, aus EUR 80,46 für die GOÄ 2702 und EUR 32,70 für die Abrechnung von Foto und Video Dokumentation zusammensetzt (Anlage K 3, Bl. 21 d. A.). Aus dem genannten Schreiben der Beklagten geht zudem hervor, dass weitere EUR 5,36 im Hinblick auf eine Rechnung vom 29.10.2014 über EUR 201,43 nicht erstattungsfähig erachtet wurden, da es sich nicht um Aufwendungen für Heilbehandlung handele (Anlage K 3, Bl. 21 d.A.). Gegenstand der Abrechnung mit der Beklagten war ferner eine Rechung der Dres. … vom 27.04.2015, in der der Mutter der Klägerin insgesamt EUR 1.023,73 berechnet wurden (Anlage K 4, BL 22 f. d.A.); Gegenstand war u. a. die Entfernung von Bögen an zwei verschiedenen Terminen (GOÄ 2702) über insgesamt EUR 160,92. Die Erstattung dieser Positionen lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 12.05.2017 ab (Anlage K 5, Bl. 24 d. A.).

Der Kläger vertritt die Auffassung,

dass die oben erwähnten, nicht erstatteten Beträge im Umfang von EUR 716,76 erstattungsfähig seien. So sei zunächst die Position „adhäsive Befestigung eines Klebebrackets" (GOZ 2197) trotz der Berechnung der Position „Eingliederung eines Klebebrackets" (GOZ 6100) erstattungsfähig. Ferner sei auch die Erstattung der Positionen „Entfernung eines Bogens" (GOÄ 2702) aus den Rechnungen vom 29.01.2015 und 27.04.2015 vom Versicherungsschutz umfasst, da diese medizinische Leistung mit der Berechnung der GOZ 6140 bzw. 6150 nicht abgegolten sei. Zudem sei die Position „Materialkosten für Fotos/Röntgenbilder und Dokumentation" erstattungsfähig, da diese nicht von GOZ 6000 bzw. GOÄ 5000 erfasst seien und mithin gesondert abgerechnet werden könnte. Schließlich sei auch die Position über EUR 5,36 vom Versicherungsschutz umfasst, da medizinisch erforderlich.

Der Kfäger beantragt daher,

die Bekklagte zu verurteilen, an den Kläger EUR 711,40 nebst Zinsen hieraus von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit sowei EUR 147,56 außergerichtlich angefallene Rechtsanwaltskosten zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte meint, dass zunächst die Aktivlegitimation des Klägers nicht gegeben sei und die Beklagte nur zur Leistung an die Versicherungsnehmerin, hier also die Mutter des Klägers verpflichtet sei. Lediglich unter den Voraussetzungen des § 6 Abs. 3 MB/KK sei eine Leistung an die versicherte Person mögiich. Desweiteren trägt die Beklagte vor, dass der Klagebetrag insofern überhöht sei, als allenfalls 20 % der nicht erstatteten Beträge von der Beklagten geschuldet sei; denn nur so weit reiche der Versicherungsschutz des Klägers. Bzgl. der GOZ 2197 vertritt die Beklagte die Auffassung, dass diese mit der daneben berechneten GOZ 6100 bereits abgegolten und mithin nicht gesondert berechnungsfähig sei. Gleiches gelte für die GOÄ 2702 neben der be-rechneten und erstatteten GOZ 6150 und 6160. Ferner seien die Materialkosten für Fotos/Röntgenbilder sowie Dokumentation keine zahntechnische Leistung, nicht nach § 1 Abs. 2 MB/KK medizinisch notwendig und zudem mit den berechneten und erstatteten GOZ 6000 bzw. GOÄ 5000 abgegolten. Bzgl. der Position über EUR 5,36 aus der Rechnung vom 29.10.2014 macht die Beklagte geltend, dass es insoweit schon an hinreichend substantiiertem Vortrag fehle.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines mündlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. … Wegen des Beweisergebnisses wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift vom 05.07.2017 (Bl. 90 ff. d. A.).


Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist nur teilweise begründet.

I.   
Die Klage ist zulässig. Das Amtsgericht Ludwigsburg ist nach §§ 23, 71 GVG sachlich und nach §215 VVG auch örtlich zuständig. Zudem liegt auch die erforderliche Prozessführungsbefugnis des Klägers vor, da er von seiner Mutter als Versicherungsnehmerin wirksam zur Geltendmachung ihrer Rechte ermächtigt und als versicherte Person bzgl. der ihn betreffenden, nicht von der Beklagten erstatteten Rechnungspositionen das für eine gewillkürte Prozessstandschaft erforderliche eigene schutzwürdige Interesse aufweist.

II.    Die Klage ist jedoch nur teilweise begründet.


Die Beklagte hat dem Kläger aus dem Krankenversicherungsvertrag Nr. …mit der Mutter des Klägers einen Betrag von EUR 135,73 zu zahlen.

1.
Die Aktivlegitimation ergibt sich aus der - den Anforderungen des § 6 Abs. 3 MB/KK genügenden - Ermächtigung des Klägers vom 03.05.2017 (Bl. 71 d.A.) durch seine Mutter, die Vertragspartnern der Beklagten und damit Versicherungsnehmern ist.

2.
Auf der Grundlage des unstreitig vereinbarten Versicherungsschutzes in Höhe von 20 % der er-stattungsfähigen Zahnarztleistungen (Tarif BZ 20, Versicherungsschein Anlage K 1, Bl. 16 f. d. A.) belauft sich der klägerische Anspruch auf eine Summe von insgesamt EUR 135,73; in der Klage war diese eingeschränkte Leistungspflicht (die anderen 80 % wurden ja von der Beihilfe übernommen) zwar erwähnt, bei der Ermittlung der Klagforderung aber nicht berücksichtigt worden. Der zuerkannte Betrag setzt sich wie folgt zusammen:

 

Position/LeistungsbeschreibungRechnungsbetragLeistungspflicht der Beklagten  (20 %) 
                                
GOZ 2197 Adhäsive Befestigung (Rechnung 29.01.2015)EUR 437,32 EUR 87,46
GOÄ 2702 Eingliederung eines
Bogens (Re. vom 29.01.2015)
EUR 80,46EUR 16,09
GOÄ 2702 Eingliederung eines
Bogens (Re. vom 27.04.2015)
EUR 160,92EUR 32,18
0706 Foto und Video Dokumentation (Re. vom 29.01.2015)   EUR 32,70 EUR 0,00
Dokumentation der Behandlung (Re. vom 29.10.2014) EUR 5.36   EUR 0.00
Summe EUR 135,73

a)
Soweit die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der Position GOZ 2197 „Adhäsive Befestigung" aus der Zahnarztrechnung vom 29.01.2015 über den Betrag von EUR 437,32 unter Verweis auf die Position GOZ 6100 ablehnte, vermag das Gericht dem auf der Basis des Ergebnisses der Beweisaufnahme nicht zu folgen. Der Sachverständige Dr. … hat in seinem ausführlichen, schlüssigen und überzeugenden mündlichen Gutachten dargelegt, dass sich die konventionelle und adhäsive Bracketbefestigung erheblich unterscheiden und die beim Kläger erfolgte adhäsive Bracketbefestigung einen signifikant höheren Zeit- und Materialaufwand bedeutet (vgl. hierzu näher S. 2 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 91 d. A .). Schon vor diesem Hintergrund erscheint es nicht nachvollziehbar, wenn die Beklagte behauptet, dass die Leistung nach GOZ 2197 bereits in GOZ 6100 enthalten sei. Zudem hat der Sachverständige nachvollziehbar dargetan, dass es sich bei der Position GOZ 2197 um eine Zuschlagsposition handele (vgl. hierzu näherS. 2 des Proto¬kolls vom 05.07.2017, Bl. 91 d.A.). Für das Gericht überzeugend führte er dabei auch aus, dass schon der Wortlaut der Position GOZ 6100 die von der Beklagten vorgenommene Auslegung nicht hergibt (vgl. hierzu näher S. 2 des Protokolls vom 05.07.2017, BL 91 d. A.). Schließlich verweist der Sachverständige einleuchtend auf die Punktewerte, die die Annahme, GOZ 2197 sei in GOZ 6100 enthalten, nicht nachvollziehbar erscheinen lasse (vgl. hierzu näher S. 2 des Proto¬kolls vom 05.07.2017, Bl. 91 d. A.). Das Gericht sieht es daher als sehr überzeugend an, wenn der Sachverständige die GOZ 2197 neben der Position GOZ 6100 als berechenbar und damit erstattungsfähig ansieht.

b)
Der Sachverständige hat in seinem detaillierten mündlichen Gutachten nach Auffassung des Gerichts auch überzeugend dargelegt, dass für die Entfernung eines Bogens die Position GOÄ 2702 herangezogen werden kann, so dass auch die jeweiligen Positionen in den Rechnungen vom 29.01.2015 und 27.04.2015 in Höhe von insgesamt EUR 241,38 erstattungsfähig sind. Zunächst hat er insoweit einleuchtend dargestellt, dass die Entfernung des Bogens vom Patienten wegen der notwendigen Entfernung von Elastica oder Ligaturen, der Begradigung von gebogenen Drähten sowie ggf. der notwendigen Durchtrennung des Drahtes nicht selbst vorgenommen werden kann und der Verordnungsgeber hierfür aber keine eindeutig passende Abrechnungsposition in die GOZ aufgenommen hat (vgl. hierzu näher S. 3 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 92 d. A.). Ferner hat er überzeugend erläutert, dass die Position GOZ 6150 die Ausgliederung/Entfernung des Bogens gerade nicht umfasst (vgl. hierzu näher S. 3 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 92 d. A.). Schließlich hat er mit den Positionen GOÄ 2702 und EKR2290 zwei vertretbare Möglichkei¬ten für die Berechnung aufgezeigt und dies einleuchtend begründet (vgl. hierzu näher S. 3 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 92 d.A.). Insofern durften Dres. … Positionen GOÄ 2702 hier abrechnen; sie waren von der Beklagten nach dem Versicherungsvertrag im Umfang von 20 % zu erstatten.

c)
Dagegen vermochte das Gericht auf der Basis der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen die Materialkosten für „Foto und Video Dokumentation" in Höhe von EUR 32,70 nicht als erstattungsfähig anzusehen. Dienten diese allein der Dokumentation sind sie in den Gebührenpositionen der Untersuchungen bereits mitenthalten und dürfen nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. S. 3 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 92 d. A.). Eine andere Beurteilung wäre angezeigt, wenn die Fotos therapeutischen oder diagnostischen Zwecken dienen würden (vgl. hierzu näher S. 3 des Protokolls vom 05.07.2017, Bl. 92 d.A.), wofür allerdings klägerseits nichts vorge¬tragen wurde.

d)
Schließlich fehlt es bzgl. der Position aus der Rechnung vom 29.10.2014 über EUR 5,36 an hinreichend substantiiertem Sachvortrag, so dass eine Erstattungsfähigkeit ausscheidet. Die Beklagte hat in ihrem Ablehnungsschreiben vom 10.02.2015 ausgeführt, dass es sich um Aufwendungen handele, die nicht unmittelbar der Heilbehandlungen dienen würden (Rückseite der Anlage K 3, Bl. 21 d. A.). Hiermit hat sich der Kläger nicht näher befasst und insbesondere nicht dargetan, welche konkrete Leistung des Zahnarztes abgerechnet wurde. Vor diesem Hintergrund konnte hierzu kein (Sachverständigen-)Beweis erhoben werden.

3.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286, 288 BGB.

4. Der Anspruch auf vorgerichtliche Anwaltskosten rechtfertigt sich aus Verzug, §§ 286, 280 Abs. 1 BGB und beläuft sich auf EUR 83,54 (1,3 fache Geschäftsgebühr aus EUR 136,00 samt Auslagenpauschale).

III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO.

 


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