Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg: Überziehung

Prüfung auf Überziehung der Aktualisierungsfrist im Strahlenschutz

Der Upload der einzureichenden Unterlagen ist ausschließlich im PDF-Format möglich.

Zustimmung der Auflage, nach Prüfung:*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass beim Absenden des Formulars und der damit verbundenen Prüfung durch die LZK BW eine umfangreichere Auflage (z. B. 3-tägiger Grundkurs) die Folge sein kann.

Rücknahme des Formulars:*

Eine Rücknahme des Überziehungsformular ist ausschließlich nach vorheriger Rücksprache mit der LZK BW möglich.

Sie sind?*

Zahnmedizinstudium bzw. Ausbildung abgeschlossen:*

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

persönliche E-Mail Adresse*

Telefonnummer tagsüber*

Zuständige Bezirkszahnärztekammer:*

Vorausgegangene Überziehung der Aktualisierung*

Angestellt in der Praxis:*

Bemerkungsfeld (dient nicht der Eingabe von Krankmeldungen ect.):

UPLOADFELD 1: Nachweis(e) Erwerb*

UPLOADFELD 2: Teilnahmebescheinigung letzte Aktualisierung

UPLOADFELD 3: Nur bei KENNTNISSEN - Helferinnen-/Fachangestelltenbrief

UPLOADFELD 4: weitere Unterlagen z. B. AU, Mutterschutz

Bestätigung einzureichender Unterlagen, gemäß obiger Checkliste.*

Ich bestätige alle zur Prüfung erforderlichen Unterlagen hochgeladen zu habe.

Bestätigung der Identität*

Ich bestätige die Antrag stellende Person zu sein.

Zustimmung personenbezogener Daten*

Ich stimme der Erhebung personenbezogener Daten zu.

Ergebnis der Aufgabe eintragen! (Math. Captcha) *

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

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