Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg: Überziehung

Prüfung auf Überziehung der Aktualisierungsfrist im Strahlenschutz

Der Upload der einzureichenden Unterlagen ist ausschließlich im PDF-Format möglich.

Zustimmung der Auflage, nach Prüfung:*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass beim Absenden des Formulars und der damit verbundenen Prüfung durch die LZK BW eine umfangreichere Auflage (z. B. 3-tägiger Grundkurs) die Folge sein kann.

Rücknahme des Formulars:*

Eine Rücknahme des Überziehungsformular ist ausschließlich nach vorheriger Rücksprache mit der LZK BW möglich.

Sie sind?*

Anrede*

Titel

Vorname*

Name*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

persönliche E-Mail Adresse*

Telefonnummer tagsüber*

Zuständige Bezirkszahnärztekammer (Regierungsbezirk der Zahnarztpraxis/ Wohnort)*

Vorausgegangene Überziehung der Aktualisierung*

Bemerkungsfeld (dient nicht der Eingabe von Krankmeldungen ect.):

Nachweis Erwerb gemäß obiger Checkliste. (PDF)*

Helferinnen-/ Fachangestelltenbrief (PDF)

Letzter Aktualisierungsnachweis (PDF)

Falls vorhanden: AU/Mutterschutz (PFD)

Bestätigung einzureichender Unterlagen, gemäß obiger Checkliste.*

Ich bestätige alle zur Prüfung erforderlichen Unterlagen hochgeladen zu habe.

Bestätigung der Identität*

Ich bestätige die Antrag stellende Person zu sein.

Zustimmung personenbezogener Daten*

Ich stimme der Erhebung personenbezogener Daten zu.

Diese Feld nicht ausfüllen!

Prüfung auf Überziehung der Aktualisierungsfrist im Strahlenschutz

Ansprechpartner

Kontakt

Sitemap

Zahnärzte

Praxisteam

Patienten

Presse

Die Kammer

Jobs

FAQ