Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg: Selbstauskunft-Niedergelassene

PM Formular Selbstauskunft Niedergelassene

PM Seite Selbstauskunft

Antrag auf Bestätigung einer Selbstauskunft nach § 3 Abs. 4a und § 4 der Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 (CoronaImpfV)

Hiermit versichere ich,

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

Praxisanschrift (Straße und Hausnummer)*

PLZ*

Ort*

E-Mail Adresse*

dass meine Räumlichkeiten zur Durchführung einer Coronavirus Schutzimpfung geeignet sind,

über die dafür notwendige Ausstattung verfügen und

nur nach Infektionsschutzgesetz berechtigte Personen die Impfung vornehmen.

Eine Bestätigung über das Vorliegen meiner geeigneten Berufshaftpflichtversicherung, welche auch mögliche Impfschäden abdeckt, habe ich dem Antrag beigefügt. (Eine kurze schriftliche individuelle Bestätigung von der Versicherung ist ausreichend, ein allgemeiner Flyer ist nicht ausreichend)

Datenschutzrechtlicher Hinweis:

Ihre Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich. Informationen zum Schutz personenbezogener Daten bei der Verarbeitung finden Sie hier.

Mit der Überprüfung meiner Pflichtmitgliedschaft bei der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg und der dafür notwendigen Verarbeitung meiner Daten bin ich einverstanden.

Durch Absenden dieses Antrags, versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben.

Mir ist bekannt, dass bewusst falsch gemachte Angaben zur Versagung der beantragten Bestätigung oder zur Rücknahme der bereits erteilten Bestätigung über eine erfolgte Selbstauskunft führen können.

Nachweis meiner / unserer Berufshaftpflichtversicherung (PDF)*

* Diese Felder müssen ausgefüllt werden.

Diese Feld nicht ausfüllen!

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