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PM Formular Selbstauskunft Niedergelassene

PM Seite Selbstauskunft

Antrag auf Bestätigung einer Selbstauskunft nach § 3 Abs. 4a und § 4 der Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 (CoronaImpfV)

Hiermit versichere ich,

Datenschutzrechtlicher Hinweis:

Ihre Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich. Informationen zum Schutz personenbezogener Daten bei der Verarbeitung finden Sie hier.


Durch Absenden dieses Antrags, versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Mir ist bekannt, dass bewusst falsch gemachte Angaben zur Versagung der beantragten Bestätigung oder zur Rücknahme der bereits erteilten Bestätigung über eine erfolgte Selbstauskunft führen können.
* Diese Felder müssen ausgefüllt werden.

Erstellt von: Steffen Griebsch, 25.05.2022

Aktualisiert von: Steffen Griebsch, 30.05.2022