Personenbezogener betriebsärztlicher Fragebogen
Information über den Fragebogen
Als weiteren Service-Baustein bietet die Zahnärztliche Stelle „BuS-Dienst“ der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg für die Mitarbeiter der am Kammermodell teilnehmenden Praxen einen personenbezogenen betriebsärztlichen Fragebogen an.
Arbeiten mit dem Fragebogen
Der Fragebogen wird in der Anzahl der Mitarbeiter kopiert und diesen ausgehändigt. Die Mitarbeiter der Praxis füllen diesen Fragebogen aus und legen ihn in einen Einzel-Umschlag, verschließen diesen und schicken die gesammelten verschlossenen Einzel-Umschläge der Praxismitarbeiter in einem Außenumschlag alle 3 Jahre an die Zahnärztliche Stelle „BuS-Dienst“ der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg. Hier werden die eingehenden Fragebögen zentral von einer Fachärztin für Arbeitsmedizin ausgewertet und archiviert. Sollten sich hierbei Fragen ergeben wird sich die Fachärztin für Arbeitsmedizin mit der/dem Mitarbeiterin/Mitarbeiter in Verbindung setzen. Die Fachärztin für Arbeitsmedizin ist natürlich an die ärztliche Schweigepflicht (Arzt-Patienten-Verhältnis) gebunden.
Erklärung zum personenbezogenen betriebsärztlichen Fragebogen
Sehr geehrte Mitarbeiterin, sehr geehrter Mitarbeiter,
wir sind datenschutzrechtlich angehalten, die nachfolgende Erklärung zu dem „Personenbezogenen betriebsärztlichen Fragebogen für die Beschäftigten“ einzuholen.
Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich einverstanden, dass die Fachärztin für Arbeitsmedizin der Zahnärztlichen Stelle „BuS-Dienst“ der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, den von Ihnen eingesandten Fragebogen erfasst, auswertet und als Arztunterlagen unter Verschluss hält.
Sofern sich aus dem Fragebogen Anhaltspunkte ergeben, die Ihren persönlichen Schutz betreffen, werden Empfehlungen zur Verbesserung des Mitarbeiterschutzes im Rahmen der betriebsärztlichen Betreuung gegeben. Die Betriebsärztin unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht.
Hiermit unterrichten wir Sie, dass Sie die Möglichkeit haben, Ihre Einwilligung nicht auszusprechen oder mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen. Sofern Sie Ihre Einwilligung versagen, kann die Betriebsärztin nicht zu Ihrem Schutze tätig werden.
Sollten Sie noch Fragen zu diesem Fragebogen bzw. zu dieser Erklärung haben, können Sie die Zahnärztliche Stelle „BuS-Dienst“ der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg hier erreichen (Abteilung Praxisführung).
Wir bitten Sie, uns Ihre Erklärung zusammen mit dem „Personenbezogenen betriebsärztlichen Fragebogen für die Beschäftigten“ einzuschicken. Ohne Ihre Einwilligung wird und kann der eingesandte Fragebogen nicht ausgewertet werden.
Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 a) DSGVO
Ja, ich gebe meine Zustimmung gemäß Art. 6 Abs. 1 a) DSGVO zu der Beschaffung, Erfassung
und Aufbewahrung meiner auf dem “Personenbezogenen betriebsärztlichen Fragebogen für die
Beschäftigten” gemachten Angaben zur vertraulichen Auswertung durch die Fachärztin für
Arbeitsmedizin bei der Zahnärztlichen Stelle „BuS-Dienst“ der Landeszahnärztekammer Baden-
Württemberg. Mir ist bekannt, dass ich die Einwilligung verweigern und mit Wirkung für die
Zukunft jederzeit widerrufen kann.
Die „Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten“ können Sie hier nachlesen.