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3.5 Formulare
  3.5.1

Arbeitsmedizinische Vorsorge

    3.5.1.1 Angebot der G 24-Vorsorge
    3.5.1.2 Aufforderung der G 24-Vorsorge
    3.5.1.3 Angebot der G 24-Vorsorge bei Beendigung der hautgefährdenden Tätigkeit
    3.5.1.4 Angebot der G 37-Vorsorge
    3.5.1.5 Aufforderung der G 42-Vorsorge
    3.5.1.6 Angebot der G 42-Vorsorge bei Beendigung der infektionsgefährdenden Tätigkeit
    3.5.1.7 Personenbezogene Festlegung der arbeitsmedizinischen Vorsorge
    3.5.1.8 Unterrichtung über Immunisierungsmöglichkeit nach ArbMedVV
    3.5.1.9 Unterrichtung über die G 37-Vorsorge
    3.5.1.10 Vorsorgekartei
  3.5.2

Arbeitsschutz

    3.5.2.1 Anmeldung Kammermodell BuS-Dienst
    3.5.2.2 Benennung zur/zum Brandschutzhelferin/Brandschutzhelfer
    3.5.2.3 Bestellung zur/zum Sicherheitsbeauftragten
    3.5.2.4 Dokumentation der Arbeitsschutzausschuss-Sitzung
    3.5.2.5 Pflichtenübertragung
    3.5.2.6 Prüfbuch - Leitern und Tritte
    3.5.2.7 Unfallanzeige
    3.5.2.8 Verbandbuch
  3.5.3

Bauliche Anforderungen

    3.5.3.1 Muster-Prüfbuch für ortsveränderliche Betriebsmittel (BGI 5090)
    3.5.3.2 Festlegung der Prüffrist von Elektrogeräten
  3.5.4

Datenschutz

    3.5.4.1 Abrechnung über eine Private Abrechnungsgesellschaft, Einverständniserklärung
    3.5.4.2 Bekanntmachung Datenschutzbeauftragter
    3.5.4.3 Bestellung zum Datenschutzbeauftragten
    3.5.4.4 Entbindung von der Schweigepflicht
    3.5.4.5 Entbindung von der Schweigepflicht, Unterlagen an Gutachterkommission
    3.5.4.6 Entbindung von der Schweigepflicht, Unterlagen an weiterbehandelnden Zahnarzt
    3.5.4.7 Einwilligung zum Austausch von Patientendaten in Praxisgemeinschaften
    3.5.4.8 Unterrichtung über die Verpflichtung auf die Wahrung des Datengeheimnisses
    3.5.4.9 Unterrichtung über die Verschwiegenheitsverpflichtung
  3.5.5

Druckbehälter

    3.5.5.1 Schadensfall mit einem Druckbehälter, Meldung
  3.5.6

Entsorgung

    3.5.6.1 Beschreibungsbogen für Amalgamabscheider
    3.5.6.2 Einbau und Inbetriebnahme eines Amalgamabscheiders, Anzeige
    3.5.6.3 Erfassungsbogen für amalgamhaltige Abwässer
    3.5.6.4 Veränderungen an der Abwasseranlage, Anzeige
    3.5.6.5 Wartungsbuch für Amalgamabscheider
  3.5.7

Gefahrstoffe

    3.5.7.1 Gefahrstoffverzeichnis mit alten Gefahrensymbolen
    3.5.7.2 Gefahrstoffverzeichnis mit neuen Gefahrensymbolen
    3.5.7.3 Ersatzstoffprüfung
  3.5.8

Hygiene

    3.5.8.1 Muster-Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten (Kurzversion)
    3.5.8.2 Muster-Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten (Langversion)
    3.5.8.3 Benennung der freigabeberechtigten Beschäftigten
    3.5.8.4 Stellenbeschreibung Hygiene
    3.5.8.5 Dokumentation der Fehlerbehandlung bei der Medizinprodukteaufbereitung
    3.5.8.6 Dokumentation der Freigabe nach unverpackter thermischer Desinfektion / verpackter Sterilisation
    3.5.8.7 Dokumentation der Freigabe nach validiertem Reinigungs- und Desinfektionsprozess
    3.5.8.8 Dokumentation der Freigabe nach manueller Reinigung und Eintauchdesinfektion
    3.5.8.9 Dokumentation der Meldung nosokomialer Infektionen
    3.5.8.10 Dokumentation der Routineprüfung am Dampf-Kleinsterilisator
    3.5.8.11 Dokumentation der Routineprüfung am RDG
    3.5.8.12 Dokumentation der Routineprüfung an einem Gerät, das Reinigung, Desinfektion und Sterilisation miteinander kombiniert (Kombinationsgerät)
    3.5.8.13 Dokumentation der Routineprüfung am Siegelgerät
    3.5.8.14 Dokumentation der Routineprüfung am Ultraschallbad
    3.5.8.15 Formular Anfrage Hersteller
    3.5.8.16 Meldeformular für meldepflichtige Krankheiten
    3.5.8.17 Praxisorganigramm
    3.5.8.18 Muster-Siebliste (Packliste)
    3.5.8.19 Personenbezogenes Fortbildungskonzept für die freigabeberechtigten Mitarbeiter
    3.5.8.20 Muster-Beladungsmuster für das Reinigungs- und Desinfektionsgerät (RDG)
    3.5.8.21 Muster-Beladungsmuster für ein Gerät, das Reinigung, Desinfektion und Sterilisation miteinander kombiniert (Kombinationsgerät)
    3.5.8.22 Muster-Beladungsmuster für den Dampf-Kleinsterilisator
    3.5.8.23 Ansetzdokumentation für die Desinfektionswanne der Abformlöffel
    3.5.8.24 Ansetzdokumentation für das Ultraschallbad
    3.5.8.25 Checkliste für den Neuerwerb von zahnärztlichen Instrumenten
  3.5.9

Laser

    3.5.9.1 Bestellung zum Laserschutzbeauftragten
    3.5.9.2 Inbetriebnahme einer Lasereinrichtung, Anzeige BGW
    3.5.9.3 Inbetriebnahme einer Lasereinrichtung, Anzeige Landratsamt
  3.5.10

Medizinprodukte

    3.5.10.1 Bestandsverzeichnis
    3.5.10.2 Konformitätserklärung für Sonderanfertigungen
    3.5.10.3 Medizinproduktebuch
    3.5.10.4 Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV - Instandhaltungsmaßnahmen
    3.5.10.5 Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Messtechnische Kontrollen
    3.5.10.6 Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Sicherheitstechnische Kontrollen
    3.5.10.7 Muster-Bestätigung der besonderen Anforderungen nach § 5 MPBetreibV – Durchführung der Validierung und Leistungsbeurteilung
  3.5.11

Personal

    3.5.11.1 Abmahnung
    3.5.11.2 Änderungskündigung
    3.5.11.3 Bestätigung der Einhaltung der Mindeslohnhöhe
    3.5.11.4 Betriebsbedingte Kündigung nach KSchG
    3.5.11.5 Checkliste für geringfügig entlohnte oder kurzfristig Beschäftigte
    3.5.11.6 Dokumentation der Arbeitszeit (Mindestlohngesetz)
    3.5.11.7 Gefährdungsbeurteilung nach MuSchArbV
    3.5.11.8 Kündigung
    3.5.11.9 Mitteilung über die Beschäftigung werdender Mütter
    3.5.11.10 Unterrichtungserklärung Praktikum in der Zahnarztpraxis
  3.5.12

Praxisabgabe/Praxisübernahme

    3.5.12.1 Unterrichtung über den Betriebsübergang der Zahnarztpraxis
  3.5.13

Praxisverwaltung

    3.5.13.1 Berechnung nicht eingehaltener Behandlungstermine, Einverständniserklärung
    3.5.13.2 Erinnerungsschreiben bezüglich des Heil- und Kostenplans
    3.5.13.3 Generalvollmacht
    3.5.13.4 Mahnung
    3.5.13.5 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Deutsch)
    3.5.13.6 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Arabisch)
    3.5.13.7 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Englisch)
    3.5.13.8 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Französisch)
    3.5.13.9 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Griechisch)
    3.5.13.10 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Italienisch)
    3.5.13.11 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Kroatisch)
    3.5.13.12 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Mazedonisch)
    3.5.13.13 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Montenegrinisch)
    3.5.13.14 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Persisch)
    3.5.13.15 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Polnisch)
    3.5.13.16 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Portugiesisch)
    3.5.13.17 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Rumänisch)
    3.5.13.18 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Russisch)
    3.5.13.19 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Serbisch)
    3.5.13.20 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Spanisch)
    3.5.13.21 Anamnesebogen / Patientenerhebungsbogen (Türkisch)
    3.5.13.22 Ratenzahlungsvereinbarung
    3.5.13.23 Recall - Einwilligung
    Die Fragebögen zur Notfallbehandlung mit freundlicher Genehmigung der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
    3.5.13.23 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Deutsch)
    3.5.13.24 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Albanisch)
    3.5.13.25 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Englisch)
    3.5.13.26 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Französisch)
    3.5.13.27 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Hocharabisch)
    3.5.13.28 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Kroatisch)
    3.5.13.29 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Kurdisch-kurmandschi)
    3.5.13.30 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Kurdisch-sorani)
    3.5.13.31 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Kurdisch-zazza)
    3.5.13.32 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Mazedonisch)
    3.5.13.33 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Montenegrinisch)
    3.5.13.34 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Persisch)
    3.5.13.35 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Romani)
    3.5.13.36 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Serbisch)
    3.5.13.37 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Türkisch)
    3.5.13.38 Fragebogen zur Notfallbehandlung bei Sprachbarriere (Usbekisch)
  3.5.14

Röntgen

    3.5.14.1 Aufforderung an Kollegen zur Rückgabe der Röntgenunterlagen
    3.5.14.2 Auftrag für Strahlenschutzprüfung durch Sachverständigen
    3.5.14.3 Bestellformular für Strahlenschutzbeauftragte
    3.5.14.4 Geräteeinweisung
    3.5.14.5 Prüfbericht(e) und Bescheinigungen des Sachverständigen
    3.5.14.6 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung für die Röntgendiagnostik
    3.5.14.7 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung von OPTG und FRS
    3.5.14.8 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung der Filmverarbeitung für Panoramaschicht- und Fernröntgengeräte
    3.5.14.9 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung für digitale intraorale Röntgendiagnostik
    3.5.14.10 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung für digitale Panoramaschicht- und Fernröntgengeräte
    3.5.14.11 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung für DVT
    3.5.14.12 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung am Befundmonitor – Inbetriebnahme vor 01.05.2015
    3.5.14.13 Prüfergebnisse der Konstanzprüfung am Befundmonitor – Inbetriebnahme nach 01.05.2015
    3.5.14.14 Quittung für Patienten bei Mitnahme der Röntgenunterlagen aus der Praxis
    3.5.14.15 Röntgenkontrollbuch
    3.5.14.16 Muster-Vorlage eines Sachkundenachweises
  3.5.15

Sonstige

    3.5.15.1 Sicherer Umgang mit den Muster-Dokumenten
    3.5.15.2 Muster-Teambesprechungsprotokoll
    3.5.15.3 Muster-Unterschriftenmatrix